Author: Sylwia Motyka
Last saved by: Bogdan Goźliński

Załącznik nr 3 do Regulaminu wyjazdów krajowych oraz zagranicznych 
pracowników Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc (zarządzenie nr 18/2026 z dnia 03.06.2026 r.

SPRAWOZDANIE Z WYJAZDU ZAGRANICZNEGO

1.	Imię i nazwisko: .................................................................................................................................
2.	Komórka organizacyjna......................................................................................................................
3.	Stanowisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.	Telefon wewnętrzny: .........................................................................................................................
5.	Kraj oraz miasto wyjazdu:……………………………………………………………………………………………….…………….
6.	Termin wyjazdu od .................................................... do ...................................................................
7.	Nazwa instytucji, w których przebywał pracownik:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8.	Nazwa wydarzenia naukowego (sympozjum, zjazdu, konferencji itp.), organizator (jeśli dotyczy):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9.	Przewodniczenie sesjom naukowym na sympozjach, zjazdach, konferencjach itp.(jeśli tak, podać nazwy lub załączyć program):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10.	Tytuł wygłoszonego referatu lub plakatu z podaniem autora i współautorów (jeśli dotyczy):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11.	Ogólna charakterystyka wydarzenia naukowego oraz wynikające z niego korzyści dla Instytutu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data: .....................................					Podpis	....................................