…..................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy 
                                                
….................................................                                  
adres korespondencyjny

….................................................
adres e-mail

…..................................................
telefon
	F01/PO-44, wyd. I z dn. 01.08.2023 r.

……………….………….
                              miejscowość                        data

				Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
w Warszawie
01-138 Warszawa, ul. Płocka 26

			Wniosek o zapewnienie dostępności

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, jako:
	□ osoba ze szczególnymi potrzebami
	□ przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami

składam wniosek o zapewnienie dostępności:
 	□  architektonicznej,
	□  informacyjno – komunikacyjnej
□  cyfrowej

W związku z wystąpieniem w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej dostępność  
(proszę wskazać barierę, utrudnienie, przeszkodę) …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie wskazuję preferowany sposób  zapewnienia dostępności: 
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W sprawie powyższego wniosku proszę o skontaktowanie się ze mną: 
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 (proszę wskazać sposób kontaktu z wnioskodawcą)

							..................................................
 							       data i podpis wnioskodawcy

Wnioski o zapewnienie dostępności można składać:
•	drogą pocztową na adres: Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, 01-138 Warszawa, ul. Płocka 26
•	drogą elektroniczną na adres: instytut@igichp.edu.pl

1.	Zapewnienie dostępności w zakresie określonym w powyższym wniosku następuje bez zbędnej zwłoki nie później jednak niż w  terminie 14 dni od daty jego złożenia.

2.	Jeżeli zapewnienie dostępności nie jest możliwe w terminie wskazanym w punkcie 1, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie niezwłocznie powiadamia wnioskodawcę o przyczynach opóźnienia i wskazuje nowy termin zapewnienia dostępności, nie dłuższy niż 2 miesiące od złożenia wniosku.

3.	W przypadkach uzasadnionych wyjątkowymi okolicznościami, gdy zapewnienie dostępności jest niemożliwe lub znacznie utrudnione, w szczególności ze względów technicznych lub prawnych, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie niezwłocznie zawiadamia wnioskodawcę o braku możliwości, co nie zwalnia Instytutu z obowiązku zapewnienia dostępu alternatywnego, o którym mowa w art. 7 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz.U.2022.2240 t.j.), zwanej dalej ustawą o dostępności.

4.	W zawiadomieniu, o którym mowa w punkcie 3, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie uzasadnia swoje stanowisko, wskazując okoliczności uniemożliwiające zapewnienie dostępności w zakresie określonym we wniosku o zapewnienie dostępności.

5.	Procedura skargowa na brak dostępności zawarta jest w art. 32 ustawy o dostępności.