Załącznik nr 1 do Regulaminu Projektu

I.	KWESTIONARIUSZ OSOBOWY / FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. "Co zakłóca Twoje płuca" Program profilaktyki nowotworów płuc, nr POWR.05.01.00-00-0009/19-00 realizowanym przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc wraz z partnerem: Centrum Medyczno- Diagnostyczne Sp. z o.o., w ramach Osi priorytetowej V. Wsparcie dla obszaru zdrowia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER) 2014-2020, Działanie 5.1 Programy profilaktyczne

 n ależy zaznaczyć X prz y właściw ej form ie ws parcia 

Edukacja kadry medycznej z jednostek biorących udział w programie: personel medyczny lekarski (pulmonolodzy, lekarze POZ, radiolodzy), pielęgniarski oraz personel pomocniczy (Koordynatorzy Opieki Medycznej).

Badania przesiewowe, diagnostyka podstawowa i pogłębiona – realizowane w ramach

„Ogólnopolskiego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK) – połączenie prewencji wtórnej z pierwotną w celu poprawy świadomości dotyczącej raka płuca wśród społeczeństwa i personelu ochrony zdrowia”.

Zakres danych osobowych powierzonych do przetwarzania Prosimy o wypełnienie poniższych danych (DRUKOWANYMI LITERAMI):
1.	KRAJ:..………………………………………………………………………….………………………...
2.	IMIĘ I NAZWISKO:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………......………..
3.	PESEL: ..……………………………………………………………………………………….………...
4.	NUMER PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU (dot. kadry medycznej i pielęgniarskiej)

……………………………………………………………

 Brak peselu 	w przypadku obcokrajowców
5.	PŁEĆ:	kobieta		mężczyzna 	
6.	WIEK W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU:  ………….
7.	WYKSZTAŁCENIE - wybierz jedną z poniższych odpowiedzi:

NIŻSZE NIŻ PODSTAWOWE

PODSTAWOWE

GIMNAZJALNE

PONADGIMNAZJALNE

POLICEALNE

WYŻSZE
8.	ADRES ZAMIESZKANIA:
WOJEWÓDZTWO …………………..………………, POWIAT ………………………………….…………… GMINA ………………………… ……………., MIEJSCOWOŚĆ …….…………………………………..….. ULICA ……………………..…………..…………., NR BUDYNKU,……..……., NR LOKALU………….…...
KOD       POCZTOWY…………………………………………………………………………………………………
9.	KONTAKT:
TEL. KONTAKTOWY …………………..……., ADRES E-MAIL………………………………………………

10.	STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU – wybierz jedną z poniższych odpowiedzi A lub B lub C lub D:
A.	

OSOBOWA BEZROBOTNA NIEZAREJESTROWANA W URZĘDZIE PRACY

Osoba długotrwale bezrobotna

inne

B.	OSOBA BEZROBOTNA ZAREJESTROWANA W EWIDENCJI URZĘDÓW PRACY

Osoba długotrwale bezrobotna

inne

C.	OSOBA BIERNA ZAWODOWO

Osoba ucząca się 

osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub uczeniu się

Inne

D.	OSOBA PRACUJĄCA

Osoba pracująca w administracji rządowej 

osoba pracująca w administracji samorządowej

osoba pracująca w MMŚP

osoba pracująca w organizacji pozarządowej 

osoba prowadząca działalność na własny rachunek

osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie

Inne

11.	WYKONYWANY ZAWÓD (wypełnia osob a pra cują c a) - wybierz jedną z poniższych odpowiedzi:

Instruktor praktycznej nauki zawodu

Nauczyciel kształcenia ogólnego

Nauczyciel wychowania przedszkolnego

Nauczyciel kształcenia zawodowego

Pracownik instytucji ochrony zdrowia

Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej

Pracownik instytucji rynku pracy

Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego

Pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej

Pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej

Pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej

Rolnik

inny
12.	ZATRUDNIOWY W (miejsce zatrudnienia):

………………………………………………………………………………………………………………………

13.	STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU – w każdej pozycji A, B, C, D, E, F wybierz jedną odpowiedź:
A.	Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia

tak

nie

odmowa podania informacji
B.	Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań *

tak

nie
C.	Osoba niepełnosprawna

tak

nie

odmowa podania informacji
D.	Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących

tak

nie
jeśli TAK, to czy w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu:

tak

nie
E.	Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu

tak

nie
F.	Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)

tak

nie

odmowa podania informacji
G.	Czy ma Pan/Pani szczególne potrzeby, których brak spełnienia uniemożliwi udział w projekcie

tak

nie

        Jeśli tak to jakie? …………………………………………………………………………………………

II.	DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn. „Co zakłóca Twoje płuca"  Program profilaktyki nowotworów płuc, nr POWR.05.01.00-00-0009/19-00 realizowanym przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc wraz z partnerem: Centrum Medyczno-Diagnostyczne Sp. z o.o., w ramach Osi priorytetowej V. Wsparcie dla obszaru zdrowia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER) 2014-2020, Działanie 5.1 Programy profilaktyczne.

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż:
1.	zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu pn. „Co zakłóca Twoje płuca" Program profilaktyki nowotworów płuc, nr POWR.05.01.00-00-0009/19-00 realizowanym  przez Instytut  Gruźlicy i Chorób Płuc wraz z partnerem: Centrum Medyczno-Diagnostyczne Sp. z o.o., w ramach Osi priorytetowej V. Wsparcie dla obszaru zdrowia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER) 2014-2020, Działanie 5.1 Programy profilaktyczne, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim;
2.	spełniam wszystkie wymogi formalne i zasady udziału określone w Regulaminie Projektu;
3.	zostałem/am poinformowany/a, że projekt realizowany jest w ramach Osi priorytetowej V. Wsparcie dla obszaru zdrowia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWER) 2014-2020, Działanie 5.1 Programy profilaktyczne
4.	zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
5.	wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych;
6.	zostałem poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia;
7.	zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc wraz z partnerem: Centrum Medyczno-Diagnostyczne Sp. z 
o.o. oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej;
8.	zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
9.	oświadczam, że dane zawarte w Kwestionariuszu Osobowym/Formularzu Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
10.	oświadczam, że nie jestem uczestnikiem innego projektu współfinansowanym ze środków POWER oraz Europejskiego Funduszu Społecznego w którym przewidziane formy wsparcia uczestnika są tego samego rodzaju.

……………………………….	………………………………………………
Miejscowość, data	czytelny podpis UCZESTNIKA PROJEKTU lub opiekuna prawnego

*Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności – specjalistyczne zakwaterowanie wspierane); niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby  posiadające niepewny najem  z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą).