Warszawa, dnia ……………….………. r.

Imię i nazwisko:
…………………………………………………..
Zakład/Klinika
…………………………………………………..

OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KI NA PROMOTORA
Wyrażam zgodę na pełnienie funkcji promotora w postępowaniu w sprawie nadania mgr/lek. ……………………….……..………………………………………………………………………………………………..
stopnia doktora w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne.
Jednocześnie oświadczam, że w okresie ostatnich pięciu lat:
•	nie byłem/nie byłam promotorem czterech doktorantów, którzy zostali skreśleni z listy doktorantów z powodu negatywnego wyniku oceny śródokresowej,
•	nie sprawowałem/nie sprawowałam opieki nad przygotowaniem rozprawy przez co najmniej dwóch kandydatów, którzy nie uzyskali pozytywnych recenzji rozprawy doktorskiej co najmniej dwóch recenzentów.

…………..…………………………….………….
Podpis kandydata/ki na promotora