Miejscowość, (data)

Szanowny Pan
Prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke
Przewodniczący Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Wniosek
Zgodnie z par. 5 ust. 3 Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 19 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego trybu i warunków przeprowadzania czynności w przewodzie doktorskim, w postępowaniu habilitacyjnym oraz w postępowaniu o nadanie tytułu profesora, przekazuję rozprawę doktorską lek/mgr ………….………………………………………. wraz z pisemną opinią.
Temat rozprawy doktorskiej: „………………………”

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyznaczenie dwóch recenzentów spośród zaproponowanych kandydatów:
1.	(imię, nazwisko, afiliacja)
2.	(imię, nazwisko, afiliacja)

oraz wyznaczenie komisji do przeprowadzenia egzaminu z dyscypliny dodatkowej z zakresu filozofii/psychologii/informatyki (wskazać jeden) oraz komisji do przeprowadzenia egzaminu z języka obcego angielski/niemiecki/francuski/rosyjski (wskazać jeden).

W skład komisji przeprowadzającej egzamin doktorski w zakresie dyscypliny podstawowej proponuję:
1.	(imię, nazwisko) – Przewodniczący
2.	(imię, nazwisko) – Promotor
3.	(imię, nazwisko)
4.	(imię, nazwisko)

W posiedzeniach komisji przeprowadzających egzaminy doktorskie i komisji doktorskiej może uczestniczyć, bez prawa głosu promotor pomocniczy.

Zakres egzaminu: „…………………………………………………………………………………….……………………..…” (odpowiadający tematowi rozprawy doktorskiej)

Załączniki:
1.	Streszczenie w języku angielskim
2.	Opinia Promotora

………………………………………………
Podpis promotora