SPRAWOZDANIE Z WYJAZDU ZAGRANICZNEGO NR ………………………………

1.	Termin pobytu: od _________________do _________________
2.	Imię, nazwisko, tytuł/stopień naukowy 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Klinika/Zakład:
…..……………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Kraj, miejscowości pobytu: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Nazwa instytucji naukowych, w których osoba delegowana przebywała (w przypadku wyjazdów szkoleniowych i stażowych):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Nazwa zjazdu, konferencji, organizator:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.	Przewodzenie sesjom naukowym na zjazdach, konferencjach:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.	Tytuł wygłoszonego referatu lub plakatu z podaniem autora i współautorów:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.	Charakter wyjazdu:
a)	badawczy,
b)	szkoleniowy,
c)	organizacyjny,
d)	staż,
e)	kongres,
f)	zjazd,
g)	konferencja.

10.	Sposób finansowania:
a)	pobytu 	_____________________________________________
b)	podróży 	_____________________________________________

11.	Ogólna charakterystyka przebiegu danej imprezy oraz wynikające z niej korzyści:

Data: .....................................					Podpis	....................................

Sprawozdanie należy składać w ciągu 14 dni od powrotu do kraju do Działu Nauki i Wsparcia Projektów (w. 130; 104; 290)