KWESTIONARIUSZ NA WYJAZD ZAGRANICZNY NR ................................

1.	Imię i nazwisko: ...................................................................................................................
2.	Klinika/Zakład: .....................................................................................................................
3.	Telefon wewnętrzny: ................
4.	Kraj wyjazdu: .....................................................................
5.	Cel wyjazdu i jego uzasadnienie:
W przypadku wyjazdu na zjazd prosimy o podanie tytułu i autorów wygłaszanego referatu a także numer tematu naukowego. Załączyć kopię zaproszenia i innych dokumentów związanych z wyjazdem.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6.	Warunki wyjazdu:
Źródła pokrycia kosztów wyjazdu (grant, temat naukowy/zadanie badawcze, umowa z firmą, współpraca z zagranicą, prosimy o załączenie stosownych kopii dokumentów)*
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa sponsora …………………….……………………………………………………….……………….……………..……..
•	Podróż (środek lokomocji, orientacyjny koszt)** ................................................................
•	Diety .....................................................................................................................................
•	Dieta dojazdowa ..................................................................................................................
•	Hotel (wymagana faktura potwierdzająca nocleg w hotelu) ….............................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	Opłata rejestracyjna (wymagane oryginalne pokwitowanie wystawione przez organizatorów) .....................................................................................................................
•	Inne ......................................................................................................................................
*podkreślić właściwy
**w przypadku zakupu biletu lotniczego przez Instytut, konieczne jest dostarczenie do Działu Księgowości karty pokładowej.

7.	Termin pobytu od ............................ do .................................
8.	Zobowiązuje się w ciągu 2 tygodni po powrocie:
1.	Złożyć sprawozdanie z wyjazdu w Dziale Nauki i Wsparcia Projektów
2.	Rozliczyć koszty wyjazdu w Dziale Księgowości

............................................................			........................................................
Podpis osoby ubiegającej się o wyjazd				Zgoda przełożonego

Zatwierdzam:
Główny Księgowy						Dyrektor
Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc				Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc 

........................................................				........................................................

Kontakt:
Dział Nauki i Wsparcia Projektów
wew. 130; 104; 290