CO NALEŻY WIEDZIEĆ O GRUŹLICY -

JEJ OBJAWACH , WYKRYWANIU I LECZENIU.

Znane jest powiedzenie "Żeby wroga zwalczyć- należy go poznać." Stąd pierwszym etapem w walce z gruźlicą jest poznanie choroby, jej przyczyn biologicznych, społecznych, jej przebiegu. Ta wiedza pozwoli na wdrożenie racjonalnych metod zapobiegania i leczenia.

Gruźlica jest chorobą zakaźną - wywoływaną przez bakterię - prątek gruźlicy - wykryty przez niemieckiego lekarza, bakteriologa Roberta Kocha.

Prątek gruźlicy jest bardzo wrażliwy na działanie promieniowania ultrafioletowego - światła słonecznego, które szybko zabija prątki. Również wysoka temperatura (gotowanie, pasteryzowanie) powoduje szybkie zabicie prątków.

Gruźlica jest chorobą zaraźliwą- przenosi się bowiem z osobnika chorego na osobnika zdrowego. Źródłem zakażenia prątkiem jest najczęściej chory na gruźlicę prątkujący. Taki chory podczas kaszlu, kichania, odkrztuszania /odpluwania/ głośnego śmiechu, mówienia, wydala prątki wraz z kropelkami śluzu. Kropelki z zawartymi prątkami unoszą się w powietrzu, wysychają i opadają wraz z wdychanym powietrzem, mogą dostać się do płuc. Tam się "zagnieżdżają". Dochodzi do zakażenia prątkiem. To zakażenie drogą powietrzną, zwane też zakażeniem inhalacyjnym (kropelkowym) jest najczęstszym. Jeden chory prątkujący nie leczony zakaża w ciągu roku średnio od 10 do 15 ludzi.

Bardzo rzadko do zakażenia prątkiem dochodzi drogą pokarmową - poprzez spożycie  produktów żywnościowych zawierających prątki. Najczęściej poprzez spożycie surowego mleka lub jego przetworów pochodzących od chorego na gruźlicę bydła- krowy. W Polsce takie niebezpieczeństwo jest znikome, gdyż gruźlica bydła występuje incydentalnie. Gotowanie mleka  lub jego pasteryzacja powoduje zabicie prątków.

U większości ludzi na tym etapie - zakażenia prątkiem - kończy się ich "spotkanie" z prątkiem. Prątki pozostają w organizmie w stanie uśpionym  pod czujnym nadzorem sił obronnych - odpornościowych.  Nie jest to jednak odporność bezwzględna. Ta obrona może zostać przełamana . U człowieka zakażonego, ryzyko zachorowania na gruźlicę utrzymuje się przez całe życie.

W przeciwieństwie do innych chorób zakaźnych jedynie u 3-8% ludzi zakażonych prątkiem rozwija się choroba - gruźlica. Przyczyną przerwania tej swoistej równowagi między prątkiem a ustrojem jest osłabienie sił obronnych organizmu. Wszystkie czynniki zewnętrzne i wewnętrzne, które powodują załamania sił obronnych  człowieka burzą tą równowagę czynią organizm bardziej podatnym na rozwój choroby. Dochodzi do ożywienia dotychczas "uśpionych" prątków, ich mnożenia i ich szerzenia się w ustroju  człowieka doprowadzając do postępującej choroby. Dlatego uważa się, że zakażenie prątkiem  jest warunkiem koniecznym, ale nie wystarczającym do zachorowania.

Prątek atakuje wszystkie narządy i tkanki ludzkiego organizmu wywołując w nich zmiany chorobowe ale najczęściej są to płuca, one są bowiem najczęstszym miejscem, do którego  prątek dostaje się do człowieka i najczęściej  tam jest pierwotna siedziba prątka.

Najczęstszym czynnikiem zewnętrznym osłabiającym organizm ludzki jest nędza.

Z nędzą bowiem związane jest niedożywienie, które osłabia organizm, w tym jego siły obronne. Z nią również związane są złe warunki mieszkaniowe- przeludnione, ciemne , wilgotne mieszkania, złe warunki sanitarne - wszystko to stwarza  doskonałe warunki  szerzenia się zakażenia prątkiem od chorego na jego najbliższe otoczenie. W ciasnym, ciemnym, źle wietrzonym pomieszczeniu więcej prątków utrzymuje się w powietrzu,  niż w dużym nasłonecznionym i wietrzonym pomieszczeniu. Nędza jest też źródłem ciągłych stresów psychicznych, osłabiając układ odpornościowy człowieka. Stresy psychiczne wywołane nędzą, aktualnym lub potencjalnym bezrobociem, choć nie tylko, są przyczyną takich nałogów jak alkoholizm czy narkomania, a także nikotynizm. Wszystkie te nałogi szkodliwe są dla układu odpornościowego człowieka i zwiększają ryzyko zachorowania na gruźlicę.

Z nędzą związany jest także analfabetyzm, gorsze wykształcenie, niska kultura zdrowotna i utrudniony dostęp do opieki lekarskiej. Ten związek gruźlicy z nędzą był postrzegany od dawna i gruźlica była i jest klasycznym przykładem choroby społecznej a więc związany z warunkami bytowania: życia (mieszkanie, odżywienie) pracy i wypoczynku. Wprawdzie na gruźlicę chorowali  również wielcy pisarze, malarze, kompozytorzy, politycy, kapłani -  to jednak jej ofiarami była przede wszystkim żyjąca w nędzy ludność miast i wsi. Nie jest dziełem przypadku fakt, że obecnie prawie 95% zachorowań i 98% zgonów z powodu gruźlicy na świecie przypada na ubogie kraje tzw Trzeciego Świata.

Innym, od dawna znanym czynnikiem zwiększającym ryzyko zakażenia i zachorowania na gruźlicę jest  stały ścisły, domowy kontakt z chorym nieleczonym. Dlatego tak istotne jest wczesne wykrycie choroby i natychmiastowe leczenie chorego . Chory prawidłowo leczony już po miesiącu przestaje być  zaraźliwy dla otoczenia.

Do czynników wewnętrznych sprzyjających przejściu zakażenia prątkiem w chorobę, należą pewne choroby które na tyle osłabiają organizm, że sprzyjają rozwojowi gruźlicy. Obecnie najbardziej niebezpieczną chorobą jest HIV/AIDS. Zakażenie HIV atakuje bezpośrednio elementy układu odpornościowego, które odgrywają rolę w obronie przed rozwojem gruźlicy. Zakażenie HIV - kilkudziesięciokrotnie zwiększa ryzyko rozwoju gruźlicy u osoby zakażonej. Dobitnie o tym świadczy 2-3 krotny wzrost zachorowań na gruźlicę w krajach Afryki Subsaharyjskiej - gdzie zakażenie HIV jest powszechne- w ciągu ostatnich kilkunastu lat.

Z innych chorób należy wymienić cukrzycę, krzemicę, choroby nowotworowe, choroby krwi, stany po transplantacji  i szereg innych stanów chorobowych. Także niektóre metody leczenia mogą zwiększać ryzyko rozwoju gruźlicy.

LECZENIE CHOREGO

Leczenie przeciwprątkowe jest główną i najistotniejszą składową wszystkich nowoczesnych programów zwalczania gruźlicy - ma w nich absolutny priorytet. Od ponad 50 lat znane są i na ogół dostępne leki przeciwprątkowe, od 40 lat istnieje metoda leczenia, a od ponad 10 lat strategia  DOTS, pozwalająca na twierdzenie, że: Gruźlica jest obecnie w pełni wyleczalna.

Prawidłowe leczenie prowadzi do wyleczenia prawie wszystkich chorych . Ten sukces zależy jednak od współpracy chorego z personelem medycznym w czasie całego leczenia. Chory powinien wiedzieć i być przekonany, że stosując się do zaleceń lekarza zostanie wyleczony i będzie mógł powrócić do dawnego stylu życia i pracy.

Warunkiem osiągnięcia takiego sukcesu jest:

-         przyjmowanie jednocześnie wszystkich leków p/prątkowych zalecanych przez lekarza. W pierwszym okresie /2-3 m-ce/ są to 4 lub 3 leki p/prątkowe; potem 2 leki p/prątkowe,

-         przyjmowanie leków w dawkach zalecanych przez lekarza /tyle i tylko tyle tabletek, ile zalecił lekarz/,

-         przyjmowanie  leków w rytmie zalecanym przez lekarza - początkowo /pierwsze 2-3 m-ce/ codziennie, a następnie 2 lub 3 razy w tygodniu.

-         przyjmowanie leków tak długo, jak zalecił lekarz, najczęściej przez 6 m-cy.

-         leki p/prątkowe chory powinien przyjmować w obecności pielęgniarki, wolontariusza.

Powyższe zasady  leczenia DOT  (Directly Observed Treatment - bezpośrednio nadzorowane leczenie) są głównym składnikiem strategii DOTS .

Jakiekolwiek odstępstwo od tych zaleceń jest niebezpieczne dla chorego i jego otoczenia. Chory po kilku tygodniach leczenia nie odczuwa żadnych dolegliwości, ma poczucie zdrowia  i wtedy często przerywa leczenie. W następstwie oddala się wyleczenie, dochodzi do pogorszenia stanu zdrowia - przedłużenia prątkowania, i co  szczególnie niebezpieczne może prowadzić do powstawania prątków opornych na leki p/prątkowe. Często kończy  się śmiercią. Około 2 mln ludzi na świecie nadal umiera z powodu tej w pełni uleczalnej choroby.

Aby zmniejszyć ryzyko takich zachowań chorego i jednocześnie pomóc mu w realizacji całego leczenia wprowadzono  leczenie bezpośrednio nadzorowane. Chory przyjmuje (połyka!) leki p/prątkowe w obecności personelu medycznego (pielęgniarki)  lub paramedycznego/ wolontariuszy/.

Leczenie chorego może być prowadzone wyłącznie ambulatoryjnie. Leczenie szpitalne poza oczywistymi wskazaniami klinicznymi (ciężki stan chorego), a także społecznymi i/lub epidemicznymi (nędza, złe warunki mieszkaniowe) nie jest konieczne. Natomiast ułatwia wdrożenie chorego do dyscypliny leczenia, pozwala na wybór leków najbardziej  akceptowanych przez chorego, na jego obserwację i eliminację objawów ubocznych związanych z leczeniem i, co jest bardzo istotne, przeprowadzenie pierwszej, intensywnej fazy leczenia  w warunkach pełnego nadzoru. Chory wychodzi ze szpitala odprątkowany. Nie jest już niebezpieczny dla otoczenia i dalsze leczenie także pod nadzorem, może kontynuować w najbliższej przychodni rejonowej. Tam pobiera leki przepisane przez specjalistę chorób płuc. Chory leczony nie wymaga specjalnej diety (przekarmiania). Wskazane jest rzucenie nałogu palenia papierosów, picia alkoholu.

WYKRYWANIE

Mimo, że dostępne leki p/prątkowe pozwalają wyleczyć prawie wszystkich chorych, także tych w zaawansowanym stadium choroby, to jednak wczesne wykrywanie choroby nie straciło swego znaczenia. Wykrycie choroby we wczesnym stadium, a więc takim, w którym płuca są mało zniszczone, pozwala wyleczyć chorego bez żadnych następstw choroby i powrót do poprzedniego stylu życia i pracy pacjenta. W przypadku, gdy choroba jest rozpoznana później, chory również może być wyleczony, jego płuca goją się. Jednak uszkodzone części ulegają "zbliznowaceniu" (włóknieniu) i zmniejsza się "powierzchnia oddechowa płuc". Ozdrowieniec gruźlicy łatwo się męczy, odczuwa duszność, często w stopniu powodującym inwalidztwo oddechowe. Wczesne wykrycie chorego i jego leczenie zapobiega szerzeniu się zakażenia prątkiem w otoczeniu (rodzina). Najczęstszą przyczyną powstawania gruźlicy dzieci jest kontakt z chorym na gruźlicę nie wykrytym i nieleczonym.

Początek gruźlicy jest często skryty, podstępny, objawy są słabo wyrażone i niecharakterystyczne. Jednak jeśli pacjent zauważy u siebie wystąpienie i utrzymywanie się takich objawów, jak:

-         kaszel utrzymujący się co najmniej 3 tygodnie - ten objaw jest szczególnie ważny,

-         odkrztuszanie plwociny,

-         brak apetytu i utrata wagi ciała,

-         nocne poty,

-         stany podgorączkowe,

-         osłabienie i łatwe męczenie się,

-         duszność i/lub ból w klatce piersiowej,

-         krwioplucie,

to powinien zwrócić się do swego lekarza rodzinnego celem wykonania odpowiednich badań (badanie rtg klatki piersiowej, badanie plwociny, wykonanie testu tuberkulinowego).

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej  odgrywa zasadniczą rolę w wykrywaniu chorych na gruźlicę.

Pacjent powinien pamiętać, że gruźlica jest w Polsce nadal chorobą często występującą.

O tym pamiętać powinien również lekarz. Aby o tym pamiętał, musi mieć wystarczającą wiedzę o tej chorobie, nabytą w szkoleniu akademickim i utrwaloną w szkoleniach podyplomowych.

ZAPOBIEGANIE

Najważniejszą metodą zapobiegania szerzenia się gruźlicy w społeczeństwie jest wczesne wykrycie choroby i natychmiastowe leczenie chorego. Leczenie przeciwprątkowe prowadząc do wyleczenia  doprowadza równocześnie do jego trwałego odprątkowania. Chory przestaje być źródłem zakażenia dla innych - osiągamy efekt społeczny, epidemiologiczny.

Wczesne wykrycie choroby i leczenie chorego ma w przypadku gruźlicy efekt zapobiegawczy.

W przypadku wykrycia gruźlicy w rodzinie pozostali jej członkowie wspólnie zamieszkali z chorym powinni się przebadać w celu wykluczenia u nich gruźlicy. W przypadku dzieci celowe jest stosowanie leczenia profilaktycznego.

Uznaną metodą zapobiegania szerzeniu się gruźlicy w społeczeństwie jest poprawa warunków  życia i pracy ludności: przestronne, słoneczne mieszkania, dobre warunki sanitarne i dobre warunki pracy. Wszystko to sprzyja dobrej kondycji organizmu, który może stawić czoła atakowi prątków.

Przeciwdziałanie szerzeniu się alkoholizmu, narkomanii, nikotynizmu również temu służy.

Wreszcie najprostszą i najtańszą metodą zapobiegania szerzeniu gruźlicy jest odpowiednie zachowanie się chorych - kultura  kaszlu i odkrztuszania - zasłanianie ust i nosa chusteczką higieniczną podczas kaszlu, kichania. Odkrztuszać należy tylko do odpowiednich spluwaczek kieszonkowych.

Inny, nadal ważny, składnik Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy - to zapobieganie swoiste.

Swoistą metodą zapobiegania są stosowane od 80 lat szczepienia BCG. W Polsce są one obowiązkowe i wykonywane zgodnie z "kalendarzem szczepień".

 

 

dr n. med. Ireneusz Szczuka

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
Co to jest DOTS

Światowa Organizacja Zdrowia ocenia, że w walce z gruźlicą konieczne jest wdrożenie we wszystkich krajach strategii DOTS .

Dlatego celowe jest przybliżenie problematyki DOTS. Co to jest DOTS?

DOTS jest nowoczesną strategią walki z gruźlicą opracowaną przez Światową Organizację Zdrowia. Pełna nazwa tej strategii -Directly Observed Treatment Short course – bezpośrednio nadzorowane leczenie  krótkoterminowe - pochodzi od najważniejszego ale nie jedynego - bo jest to strategia wieloelementowa -  składnika tej strategii - bezpośrednio nadzorowanego leczenia znanego pod postacią DOT- Directly Observed Treatment). Strategia ta została opracowana w celu poprawy skuteczności walki z gruźlicą na całym świecie. Strategia ta wykorzystuje nowoczesną wiedzę i doświadczenie w zakresie walki z gruźlicą, nowoczesne metody zarządzania, ciągłej kontroli (nadzór), kontroli jakości stosowanych metod, analizy ekonomiczne w kategoriach: koszty-korzyści. Ma ona charakter uniwersalny i jako  taka jest zalecana dla wszystkich krajów, a zwłaszcza dla tych, w których problem gruźlicy jest szczególnie nasilony. Strategia ta oparta jest: o ścisłą integrację zwalczania  gruźlicy z już funkcjonującymi strukturami opieki zdrowotnej, w szczególności  z podstawową opieką zdrowotną. Walka z gruźlicą w tej strategii jest istotnym elementem całej działalności na rzecz zdrowia społeczeństwa.

Dla skutecznej realizacji strategii DOTS niezbędne jest:

1). Zaangażowanie rządu (a także administracji wszystkich szczebli) w walkę z gruźlicą  poprzez opracowanie i finansowanie  Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy (NPZG). Program taki winien określać nie tylko cele (główny, etapowe) do osiągnięcia, ale także  harmonogram (etapy działań), i zespoły/ instytucje odpowiedzialne za realizację NPZG na poszczególnych etapach. NPZG określa również metody ciągłej obserwacji (nadzoru) nad programem, prowadzenie okresowych ocen skuteczności realizacji poszczególnych  elementów programu i jego całości. Na podstawie tych ocen dokonywane są odpowiednie zmiany w NPZG.

2). Oparcie diagnostyki chorych na gruźlicę (choroba zakaźna) o badania bakteriologiczne -wykrywanie czynnika chorobotwórczego. W chorobach zakaźnych jest to najlepsza metoda wykrywania chorych  stanowiących źródło zakażenia dla innych. Pozwala ona na wdrożenie właściwego leczenia i jego monitorowanie. W tym celu konieczne jest stworzenie odpowiedniej sieci laboratoriów bakteriologicznych.

3). Wdrożenie w skali całego kraju u wszystkich  chorych bezpośrednio nadzorowanego leczenia krótkoterminowego. W tej metodzie zasady leczenia oparte są o liczne badania i wieloletnie doświadczenie wielu krajów. Zalecane są  najbardziej skuteczne leki p/prątkowe (leczenie skojarzone). Jest to leczenie krótkoterminowe bo trwa 6 m-cy lub 8 m-cy; poprzednio leczenie trwało  12 m-cy, a nawet dłużej. Jednak najważniejszym elementem tej metody jest przyjmowanie leków (ich połykanie) w obecności personelu medycznego /pielęgniarki/, lub paramedycznego /wolontariusze/, którzy obserwują  połykanie leków przez chorego. Ten bezpośredni nadzór leczenia /Directly Observed Treatment/ DOT jest gwarancją realizacji zalecanego leczenia.

4). Zapewnienie ciągłej dostępności i bezpłatności wszystkich potrzebnych choremu leków p/prątkowych

5). Stała obserwacja wyników leczenia p/prątkowego (monitoring) w celu oceny skuteczności realizacji  najważniejszego elementu Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy i jego ewentualnej modyfikacji. Dla realizacji tej strategii -realizowana ona jest przez całą służbę zdrowia - dostosowana powinna być struktura organizacyjna.

W Polsce od wielu lat realizowane są prawie wszystkie elementy tej strategii. Wprawdzie nie ma w Polsce zatwierdzonego formalnie Narodowego Programu Zwalczania Gruźlicy (NPZG) jako aktu rządowego – jednak wszystkie składowe tego Programu są realizowane.

I tak:

-         Istnieje centralna jednostka programująca i nadzorująca merytorycznie zwalczanie gruźlicy w kraju - jest nią Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc - resortowy instytut naukowy Ministerstwa Zdrowia.

-         Upowszechnione zostały nowoczesne  zasady i metody walki z  gruźlicą, w tym zwłaszcza bezpośrednio nadzorowanego leczenia wśród lekarzy chorób płuc wszystkich poziomów - poprzez upowszechnienie Podręcznika Gruźlicy - Zalecenia NPZG. W oparciu o ten Podręcznik  prowadzone są szkolenia lekarzy .

-         Od kilkudziesięciu lat istnieje w Polsce system rejestracji zachorowań na gruźlicę i jego analiza na poszczególnych poziomach (rejon /powiat, region województwo i  kraj). Zgłaszanie zachorowań na gruźlicę jest obowiązkowe z mocy Ustawy o chorobach zakaźnych z 6 września 2001r. Poprzednio regulowała to Ustawa o zwalczaniu gruźlicy z 22 kwietnia 1959r. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc prowadzi Centralny Rejestr Chorych i Rejestr Wyników Leczenia Przeciwprątkowego.

-         Istnieje wystarczająca sieć laboratoriów bakteriologicznych  prątka, zapewniająca chorym dostępność  do badań diagnostycznych i monitorowanie leczenia.

-         Zwalczanie gruźlicy jest realizowane nie tylko przez wyodrębniony specjalistyczny "pion" chorób płuc i gruźlicy, ale we współpracy z podstawową opieką zdrowotną. To lekarze  p.o.z. wykrywają (rozpoznają wstępnie) gruźlicę u pacjentów. Tu realizowana jest opieka środowiskowa, prowadzony jest wywiad epidemiologiczny, prowadzone  są szczepienia  BCG. To zazwyczaj w poradni rejonowej - najbliższej miejsca zamieszkania chorego - prowadzone jest bezpośrednio nadzorowane leczenie p/prątkowe chorych. Należy w szerszym zakresie  wdrażać bezpośrednio nadzorowane leczenie chorych.

-         Zapewniona jest ciągłość dostaw leków p/prątkowych i ich dostępność dla chorych. Leki p/prątkowe są bezpłatne dla chorego.

-         Zapewniona jest także ciągłość dostaw i dostępność (bezpłatność): szczepionki BCG i tuberkuliny dla celów obowiązkowych szczepień.

-         Realizacja programu zwalczania gruźlicy jest oceniana corocznie tak w skali całego kraju jak i poszczególnych województw przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, oraz jednostki  specjalistyczne szczebla wojewódzkiego. Wynik tych ocen, a także potrzeby z tych ocen wynikające, przekazywane są odpowiednim jednostkom odpowiedzialnym za ochronę zdrowia - Ministerstwu Zdrowia. Wyniki te publikowane są w corocznym biuletynie Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc pt.: Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce.

 

 

Opracował: dr n. med. Ireneusz Szczuka

 

 

 

Zagnież