Powrót

Systemy finansowania ochrony zdrowia funkcjonujące obecnie na świecie są niezmiernie zróżnicowane co do sposobów pozyskiwania środków przeznaczonych na cel ich działania oraz modeli ich wydatkowania. Wynika to głównie z historycznych uwarunkowań w danym kraju. Niezależnie od różnic, cechą wspólną rozwoju tych systemów jest zwracanie coraz baczniejszej uwagi na obiektywizację kryteriów i zasad refundacji kosztów leczenia określonego przypadku chorobowego.

Dotychczas funkcjonujący system ochrony zdrowia w Polsce zakładał finansowanie budżetowe poszczególnych placówek ochrony zdrowia, niezależnie od ich wydajności w rozumieniu liczby, rodzaju i jakości leczonych przypadków chorobowych. System ten pozbawiony był (i jest nadal) czynników motywujących do obniżania kosztów jednostkowych i powiązania wydajności z rzeczywistymi wydatkami budżetowymi na ochronę zdrowia.

Zaistniałe w Polsce przemiany ustrojowe wymuszają stworzenie systemu wydatkowania publicznych środków w oparciu o rzeczywiste koszty poniesione przez zakład opieki zdrowotnej, związane z leczeniem przypadków chorobowych, a nie z historycznie przypisanym budżetem. W związku z powyższym wydawała się być logiczną potrzeba oszacowania struktury kosztów procesów medycznych zachodzących w naszych szpitalach, z uwzględnieniem poszczególnych ich składowych - procedur medycznych.

Niniejsze opracowanie omawia metodę oznaczania kosztów jednostkowych procedur medycznych.
 

Wykorzystane w opracowaniu przykłady pochodzą z materiałów Projektu Badawczego Zamawianego - PBZ 077-02, wykonanego w latach 1995 - 1996 (I kw.) w 20 polskich szpitalach pod kierunkiem prof.dr hab. Kazimierza Roszkowskiego. Autorzy tego opracowania byli członkami zespołu autorskiego projektu.

Dla celów projektu przygotowano program komputerowy, którym może być wykorzystany w zakładach chcących skorzystać z opisanej metody.
 

Podstawowe pojęcia

Zakład opieki zdrowotnej może być dla celów analizy ekonomicznej traktowany jak zakład produkcyjny, który z posiadanych zasobów (praca ludzka, materiały, aparatura) wytwarza usługi medyczne, świadczone w pewnym zestawieniu (produkt finalny) określonemu pacjentowi. Wykorzystując tę analogię możemy powiedzieć, że szpital może być opisywany w kategoriach ekonomicznych jak np. fabryka produkująca podzespoły elektroniczne, a z nich następnie różne rodzaje sprzętu audiowizualnego. Schematycznie proces ten można przedstawić następująco (Ryc.1-2):

Przyjmuje się przy tym założenie, że koszt pobytu chorego w szpitalu można złożyć z trzech podstawowych elementów czyli z:

• kosztu opieki w oddziale - obliczanego jako iloczyn kosztu dziennego i liczby dni pobytu w oddziale,
• kosztu usług medycznych świadczonych przez ośrodki usługowe medyczne,
• kosztu leków wydanych pacjentowi

   

1. Przez procedurę medyczną rozumiemy: - "taki element procesu zapobiegania, diagnozowania, leczenia lub rehabilitacji, który da się wyodrębnić jako możliwa do zaakceptowania przez profesjonalistów medycznych część kontaktów pacjenta z zakładem ochrony zdrowia, a jednocześnie może być traktowana jako uśredniony nośnik kosztów"

Kryterium ekonomiczne umieszczenia procedury na liście sprowadza się do rozpatrywania procedur jako swoistego "towaru", który może podlegać sprzedaży albo być zamówiony przez lekarza lub chorego. Przykładowo sporządzenie pożywki nie jest procedurą medyczną, jeśli nie występuje jako przedmiot jakiegokolwiek obrotu. Najczęściej sporządzenie pożywki jest nieodzownym etapem procedury oznaczenia np.szczepu bakterii - ostatecznie to oznaczenie, w myśl kryterium ekonomicznego, jest właściwą procedurą.

Procedury medyczne mogą występować jako proste lub złożone. Hierarchiczna struktura procedur wyznaczana jest przez kryteria medyczno-ekonomiczne. W każdym ośrodku kosztów świadczącym usługi medyczne funkcjonuje lista procedur właściwych dla tego ośrodka wyczerpująca całokształt jego działalności.
 

2. Procedury medyczne mogą występować jako proste lub złożone. Trudno określić jednoznaczne kryterium podziału procedur medycznych na te dwie kategorie, ale można wytypować pewne cechy charakterystyczne dla każdej z grup, a mianowicie:

procedury proste:

- są to najczęściej badania laboratoryjne, których technologii wykonania nie można podzielić na elementy inne poza fazą przygotowania, wykonania i ewentualnie opisania wyników
 

procedury złożone:

- są to najczęściej badania diagnostyczne inwazyjne i zabiegi, których technologię wykonania można podzielić na elementy, które mogą być odrębnymi badaniami/zabiegami

Procedury złożone cechuje skomplikowana technologia wykonania wymagająca przeprowadzenia innych procedur (podprocedur), zidentyfikowanych wcześniej jako procedury proste, aby uzyskać procedurę nadrzędną-złożoną. Procedury proste i złożone mogą tworzyć strukturę hierarchiczną. Ilustruje to poniższy schemat:
 

Gdzie:

Procedura A, B, C (procedury proste) składają się z:

M - materiałów zużywalnych służących do wykonania procedury

P - pracy personelu zatrudnionego przy wykonaniu procedury
 
 

3. Przez ankietyzację należy rozumieć zbieranie danych, które zostały wyszczególnione w przedstawionych niżej tabelach, w trakcie bezpośrednich rozmów z osobami (profesjonalistami medycznymi) wytypowanymi z Zakładów i Pracowni. Ankietyzacja procedur medycznych, znajdujących się na listach właściwych dla każdej jednostki świadczącej usługi diagnostyczne i lecznicze, polega na opisie standardowego (uśrednionego) przebiegu tych procedur z punktu widzenia materiałów i sprzętu, zużywanych jednorazowo lub wielokrotnie oraz pracy osób zaangażowanych przy ich wykonywaniu.
 

4. Przez koszt bezpośredni rozumiemy łączny koszt materiałów zużywalnych, sprzętu medycznego i pracy ludzkiej, wykorzystanych w celu wytworzenia usługi (procedury) medycznej. Ankietyzacja umożliwia sporządzenie wykazu zasobów zużytych na wykonanie danej procedury medycznej, a także określenie stopnia tego zużycia. Przedstawienie tych danych od strony ekonomicznej (wprowadzenie danych o cenach poszczególnych pozycji wykazu zasobów) pozwala na oszacowanie kosztu bezpośredniego każdej procedury medycznej.
 

5. Przez skalę punktową należy rozumieć przedstawienie za pomocą wyceny punktowej wzajemnych relacji kosztowych pomiędzy poszczególnymi czynnościami tworzącymi listę procedur medycznych. Skalę punktową "buduje" się w oparciu o koszty bezpośrednie procedur diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych.
 

6. Przez ośrodek kosztów należy rozumieć "....miejsce, przedmiot działalności lub wyodrębniony rodzaj kosztów ponoszonych w zakładzie opieki zdrowotnej. Dla wyodrębnionych ośrodków kosztów zestawia się i rozlicza wszystkie koszty związane z wytworzeniem i podziałem określonego świadczenia zdrowotnego, produktu lub usługi, albo koszty funkcjonowania określonej komórki organizacyjnej zakładu lub koszty realizacji określonego programu zdrowotnego, naukowego oraz innych programów, których prowadzenie zlecono zakładowi ....." (Zarządzenie MZiOS z dn.15.06.92 w sprawie szczegółowych zasad ewidencji dochodów i kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej)

Kryterium wyodrębnienia zadaniowego ośrodka kosztów powinno być świadczenie przezeń usług możliwie homogennych, tak z punktu widzenia funkcji jak i kosztów.

Podział na ośrodki kosztów jest zazwyczaj zgodny ze strukturą organizacyjną szpitala. Istnieje jednak konieczność przeanalizowania tego podziału z punktu widzenia jednorodności usług świadczonych w tych miejscach. I tak np. pracownie diagnostyczne funkcjonujące w ramach klinik należy oddzielić jako odrębne ośrodki kosztów, ponieważ działalność pracowni diagnostycznych polega na wykonywaniu badań, a kliniki zajmują się opieką zachowawczą przy łóżku chorego. Z punktu widzenia ponoszonych kosztów całkiem inny jest poziom i struktura kosztów pracowni i klinik. Identyczna sytuacja występuje w przypadku oddziałów zabiegowych, sal operacyjnych czy zakładów rehabilitacyjnych, które ze względu na charakter działalności nie powinny być łączone z oddziałami szpitalnymi klinik, w których są umiejscowione.

Przykładowo:

a) klinika kardiochirurgiczna będzie podzielona na 3 ośrodki kosztów - blok operacyjny, "łóżka pooperacyjne", "łóżka zachowawcze", z uwagi na zasadniczo różne co do rodzaju, a także kosztów, usługi w nich świadczone.

b) zakłady diagnostyki powinny być podzielone na ośrodki kosztów w taki sposób, aby typ procedur medycznych wykonywanych w tych ośrodkach był możliwie spójny co do używanej technologii (czytaj- kosztów). W praktyce podział taki pokrywa się często z istniejącym podziałem na pracownie.
 
 

Opis metody

Ocena kosztów procedur medycznych odbywa się na podstawie ankietowania osób wykonujących te procedury, z uwzględnieniem materiałów bezpośrednich i sprzętu użytego oraz czasu wykonania. Podstawą działania jest lista procedur medycznych ICD9CM z modyfikacją stanowiącą uzupełnienie o procedury laboratoryjne.

Lista procedur medycznych obejmuje wszystkie usługi, poza opieką lekarską i pielęgniarską przy łóżku chorego, z których można "złożyć" leczenie dowolnego przypadku.
 

Zadaniem każdego ankietera jest zebranie danych pozwalających na możliwie kompletne przedstawienie tych usług w kategoriach ekonomicznych.

Nieodzowne jest możliwie wnikliwe i dokładne podejście do ocenianych czynności, z uwzględnieniem każdego ich etapu - przygotowanie, przeprowadzenie, przedstawienie (opisanie) wyników. Należy możliwie dokładnie określić materiały zużywalne i sprzęt medyczny, a także osoby biorące udział w wykonywaniu opisywanych procedur, ponieważ są to informacje decydujące o poziomie kosztów bezpośrednich, wyznaczających skalę punktową. Chodzi tu o opis technologii, czy inaczej mówiąc, typowej metody postępowania, a nie konkretnego zdarzenia. Przykładowo, opisując technologię wykonywania typu operacji chirurgicznej, wymieniamy elementy standardowego jej przebiegu - czyli nie interesujemy się rzadko występującymi powikłaniami lub nietypowymi "łatwymi przebiegami".

Dla potrzeb dalszej analizy koszty zidentyfikowane wprost dla danej czynności nazywać będziemy adresowanymi, pozostałe zaś - nie adresowanymi. W toku opisu technologii wykonania procedur należy dbać o to, by możliwie największa część kosztów określonej czynności była adresowana. Pozostałe, nie objęte opisem w danym ośrodku kosztów, będą i tak dodane, z zastosowaniem skali punktowej poszczególnych usług, a więc w sposób uśredniony.

Nie mniej istotną rzeczą jest także precyzyjne ustalenie następujących danych o materiałach zużywalnych i sprzęcie medycznym:

- nazwa jednoznaczna dla użytkownika, magazyniera i służb księgowych

- typ, rodzaj i firma produkująca

- rodzaj opakowania - określenie jego zawartości w przyjętych jednostkach miary

- jednostka miary fizyczna (gramy, mililitry, etc.)

Powyższe dane decydują o jednoznacznej identyfikacji opisywanego materiału czy sprzętu, a więc mają wpływ na precyzję opisu kosztów bezpośrednich poszczególnych procedur.

W oparciu o koszt bezpośredni dokonuje się wyceny punktowej procedur medycznych znajdujących się na listach badań/zabiegów wykonywanych w danej jednostce organizacyjnej (ośrodku kosztów) wykonującej usługi medyczne.

Ankietyzacja może być przeprowadzana przy użyciu tabel 1a i 1b, zamieszczonych na następnych stronach.

Ostatecznie ocena kosztów składać się będzie z pięciu etapów:
 

I. Praca z wykonawcami poszczególnych procedur medycznych - wypełnienie w tabelach pokazanych na następnych dwóch stronach rubryk D, T, N, M, L, U .

II. Uzyskanie danych o kosztach - w/w tabele rubryki C

III. Uzyskanie danych o liczbie wystąpień każdej z procedur w ciągu założonego odcinka czasu - roku

IV. Uzyskanie danych o kosztach łącznych ośrodków kosztów, w których wykonywane są procedury medyczne

V. Wprowadzenie uzyskanych informacji do programu komputerowego i dokonanie takiego przetworzenia wprowadzonych danych aby uzyskać:

1. skalę punktową badań/zabiegów w ramach ośrodka kosztów

2. koszt rzeczywisty, całkowity badań/zabiegów w ramach ośrodka kosztów

3. koszty jednostkowe wszystkich procedur medycznych wykonywanych w danym szpitalu.

Jednostka organizacyjna: Tab.1a

Nr ośrodka powstawania kosztów:

Nazwa procedury medycznej (badania/zabiegu): Liczba badań danego rodzaju wyk. w ciągu roku =

tabela dotycząca zużycia materiałów i sprzętu medycznego (koszty materiałowe)
 

Materiał/lek/  Sprzęt zużywalny	Typ	Współcz.	Jedn.  miary	Ilość M zużyta na N  procedur	Cena jednostki miary	Uwagi
D	T	N	M	L	C	U

 

Nazwa procedury medycznej (badania/zabiegu): Tab.1b
 

Tabela dotycząca wykorzystania czasu pracy osób wykonujących badanie (koszty osobowe)
 

Grupa pracownicza	Łączny czas	Współczynnik	Jednostka czasu	Koszt jednostki  czasu M	Uwagi
D	L	N	M	C	U

 
 

Po uzyskaniu wszystkich danych (patrz kolejne pozycje w tabelach służących do opisu procedur medycznych) można przystąpić do wyceny punktowej poszczególnych badań/zabiegów w ramach danej pracowni czy zakładu. Koszty bezpośrednie każdej procedury składają się z kosztu nazwanych i przypisanych wprost materiałów bezpośrednich oraz kosztu pracy włożonej w wykonanie danej czynności. Wycena punktowa odbywa się poprzez porównanie kosztu bezpośredniego każdej procedury z kosztem procedury najtańszej w danej jednostce. Otrzymujemy w ten sposób jakby hierarchię kosztów poszczególnych badań czy zabiegów.

Uzyskana w ten sposób skala punktowa jest kluczem podziału łącznych kosztów danego ośrodka pomiędzy wykonywane w nim badania. Procedura podziału łącznych kosztów danego ośrodka pomiędzy wykonywane w nim usługi medyczne polega na przydzieleniu danemu badaniu puli kosztów w zależności od jego wyceny punktowej i częstości wykonania w danym okresie. Koszt pojedynczego badania jest efektem iloczynu jego wyceny punktowej i wartości punktu wagi. W sposób uproszczony (stosowana postać wzorów i zależności przedstawiona jest w Założeniach projektowych do modułu oprogramowania) zależność tę opisuje następujący wzór:

koszt i- tej procedury Y_i

gdzie:

m liczba procedur

K_t - łączny koszt ośrodka kosztów w danym przedziale czasu

l_i - liczba wykonanych procedur typu "i"

p_i, - liczba punktów wagi przypisana procedurze "i"
 

Wszystkie koszty zostają rozdzielone, niezależnie od tego, czy zostały przypisane wprost danej czynności medycznej, czy nie.
 

Wyliczenia, na podstawie opisanych wyżej danych, wykonywane są przez wspomniany we wstępie program komputerowy, służący jednocześnie do wprowadzania danych z tabel.
 

Opisana powyżej metoda alokacji kosztów pomiędzy badania i zabiegi pozwala oszacować rzeczywiste, całkowite koszty procedur medycznych w ramach danego ośrodka kosztów czyli konkretnego miejsca w szpitalu, gdzie wykonywane są określone procedury medyczne.

Uzyskanie informacji o całkowitych kosztach badań i zabiegów w ramach każdego ośrodka kosztów jest niezbędnym etapem rachunku kosztów wszystkich procedur medycznych wykonywanych w szpitalu. Metoda alokacji kosztów szpitala pomiędzy wykonywane w nim badania i zabiegi jest identyczna jak wyżej opisana z tym, że podstawą dla zbudowania skali punktowej na poziomie szpitala, wspólnej dla wszystkich procedur, są koszty całkowite tych procedur wyliczone w poszczególnych ośrodkach kosztów. Tak więc ostateczny koszt badania/zabiegu wykonywanego w danym szpitalu jest pochodną jego wyceny punktowej dokonanej na poziomie szpitala, częstości jego wykonania (w badanym okresie) oraz całkowitych kosztów szpitala (za taki sam okres, w jakim prowadzona była statystyka wykonanych badań/zabiegów).

I ta część obliczeń jest wykonywana przez program komputerowy.
 

Zaletą zastosowania skali punktowej jest taki sposób podziału kosztów danej jednostki, który rozdziela jej koszt całkowity pomiędzy poszczególne procedury w sposób wyczerpujący i związany z częstością ich wykonywania. Skala punktowa charakteryzuje się względną stałością, to znaczy nie powinna ulegać dużym wahaniom tak długo, jak proporcja pomiędzy kosztem materiałów i pracy ludzkiej nie zostanie mocno zachwiana, oraz dopóki nie zmieni się technologia wykonywania tych badań/zabiegów. Pozwala ona także na aktualizowanie kosztów procedur, zgodnie ze zmianami w poszczególnych elementach wyceny.

W niektórych badaniach czy zabiegach (najczęściej w procedurach złożonych) zachodzi konieczność użycia pewnych materiałów lub sprzętu medycznego jednorazowego użytku, których wysoka cena istotnie wpływa na koszt danej procedury (patrz schemat procedury złożonej - procedura "M"). Następnym problemem jest fakt, że istnieje dość duże zróżnicowanie cenowe tych niestandardowych materiałów, w zależności od typu, firmy, rozmiaru itp. Tak więc niemożliwe jest uśrednienie ceny tego rodzaju rzeczy, tym bardziej, że o tym, jaki konkretnie rodzaj lub typ sprzętu czy materiału został użyty wiadomo dopiero po wykonaniu badania/zabiegu, albowiem jest to najczęściej uzależnione np. od warunków anatomicznych pacjenta lub jego stanu. Zastosowanie niektórych rodzajów drogiego sprzętu jest w wielu przypadkach fakultatywne, to znaczy, że w danej procedurze może on zostać użyty lub nie. Wszystkie wymienione powyżej zastrzeżenia powodują odmienny sposób podejścia do tego rodzaju materiałów i sprzętu. Jest on potraktowany jako osobna procedura medyczna i jako taki figuruje na liście procedur. W przypadku stosowania różnych rodzajów tego szczególnego sprzętu czy materiałów, należy sporządzić wyczerpującą listę tych rzeczy i odnotowywać częstość ich użycia dla każdego typu i rodzaju. Chcąc poznać całkowity koszt danego badania/zabiegu, niezbędne jest uwzględnienie kosztu tych odrębnie ewidencjonowanych, drogich rzeczy. Tak więc koszt całkowity danego badania czy zabiegu będzie sumą kosztu samej procedury i konkretnego użytego materiału (ów). Wyróżnia się tyle rodzajów danej procedury medycznej (z punktu widzenia kosztów), ile może być rodzajów użytych do jej wykonania ponadstandardowych materiałów i sprzętu.
 

Założenia, warunki wstępne i inne dodatkowe wymagania
 

Problem gromadzenia i rozliczania kosztów w ramach ośrodków kosztów sprowadza się do prawidłowego ich kwalifikowania w okresie objętym badaniem czyli w okresie 1 roku obrachunkowego. Rozliczanie kosztów należy rozumieć jako rozliczanie pozaewidencyjne. W księgowości jednostek budżetowych obowiązuje bowiem zasada księgowania kosztów i wydatków zgodnie z okresem ich ponoszenia. Dlatego też dalsze uwagi w sprawie rozliczania kosztów odnoszą się do problematyki niniejszego opracowania.

Zanim nastąpi gromadzenie i rozliczanie kosztów należy najpierw prawidłowo wyodrębnić ośrodki kosztów w jednostce. Zdarza się tak, że ośrodki kosztów mogą być obciążane (ewidencyjnie) kosztami nie związanymi wyłącznie z ich istnieniem - np. sterylizatornia pracująca dla całego szpitala umiejscowiona jest w obrębie bloku operacyjnego i wszystkie koszty związane ze sterylizacją odnoszone są w ciężar bloku. Podobnie może być z produkcją wody destylowanej. Pojawia się także problem podziału kosztów takich jak energia elektryczna czy woda, ze względu na wspólne liczniki.

Występują też takie miejsca powstawania kosztów, które nie są wyodrębniane ze względu na to, że umiejscowione są w ramach innych ośrodków kosztów lub oddziałów - powoduje to z kolei nieprawidłowy podział kosztów bezpośrednich pomiędzy procedury. W takich wypadkach niezbędne jest ich wyodrębnienie jako osobne ośrodki kosztowe.

Ważnym elementem podziału kosztów na poszczególne ośrodki kosztów jest system rozliczenia kosztów. Powszechnie stosuje się mierniki proponowane we wspomnianym wyżej zarządzeniu MZiOS w sprawie ewidencji kosztów w zakładach opieki zdrowotnej, jednak nie zawsze możliwe jest zastosowanie tych mierników wprost. Niektóre z nich wymagają opracowania klasyfikacji punktowej lub szacunkowego określenia zużycia.

Generalnie należy stwierdzić, że przy podziale kosztów należy stosować następujące zasady:

1. Zasada kwalifikowania kosztów na najniżym poziomie analitycznym

2. Zasada szczegółowego rozliczania kosztów na podstawie naturalnych mierników kosztów (np. Kwh, m³ pow. użytk., kg bielizny itp.)

3. Zasada bezpośredniego związku kosztów z danym ośrodkiem kosztów

4. Zasada rozliczania kosztów odpowiadających okresowi obrachunkowemu

Przy kwalifikowaniu poszczególnych kosztów rodzajowych mogą pojawić się następujące problemy :

Koszty osobowe - (par. 11,17,41,42)

- podstawowym problemem przy podziale kosztów jest prawidłowa kwalifikacja wynagrodzenia osób zatrudnionych w różnych ośrodkach kosztów np. lekarze pracujący w oddziale chirurgii i wykonujący zabiegi na bloku operacyjnym, sprzątaczki sprzątające kilka ośrodków kosztów.

Koszty posiłków regeneracyjnych - (par. 21) ( jak wyżej )
 
Koszty podróży służbowych - (par. 28)

- wszelkie koszty podróży służbowych związanych ze szkoleniem lekarzy specjalizujących się (na I st.) ponoszone są w pierwszych 3-4 latach i jeżeli proces szkolenia nie odbywa się cyklicznie (nowi lekarze) to koszty te "przeciążają" koszty ośrodka kosztów (ewentualnie mogłyby być rozliczane w czasie).
 
Koszty materiałów - (par. 31)
 

- dotyczy to druków medycznych, które mogą być zaliczane w koszty, w przypadku kwalifikowania w koszty z chwilą zakupu, do wysokości zakupów (jednorazowe zakupy w drukarni mogą przewyższać potrzeby w okresie rozliczeniowym).
 
Koszty leków i materiałów opatrunkowych (par. 33)
 

- jest to podstawowa pozycja kosztowa. Pod tą pozycją mieszczą się również odczynniki do laboratorium i innych pracowni wykonujących badania przy użyciu odczynników chemicznych. Zdarza się bowiem tak, że zakupy do laboratorium (w jednostkach gdzie nie ma magazynu laboratorium) odbywają się na zapas i w całości odnoszone są w ciężar kosztów z chwilą zakupu. Do prawidłowej wyceny konieczna jest wycena zapasu początkowego i końcowego i odpowiednia korekta kosztów rocznych. Innym problemem może być wypisywanie z magazynu do ośrodków kosztów odczynników, które służą innym ośrodkom kosztów ( dzieje się tak w przypadku braku szczegółowego systemu materiałowego oraz agregowaniu zdarzeń gospodarczych z uwagi na np. uproszczenia w ewidencji).

Koszty sprzętu medycznego (par. 34)
 
- podobnie jak w przypadku leków i odczynników laboratoryjnych wypisywanie sprzętu medycznego (sprzętu jednorazowego użytku) powinno być ściśle związane ze zużyciem w konkretnym ośrodku kosztów. Innym ważnym problemem zarówno w przypadku sprzętu medycznego jak i leków i odczynników są darowizny. Nierzadko bowiem jednostki otrzymują darowizny, które wykorzystywane w procesie leczenia nie obciążają kosztów ponieważ wycenia się je wg „symbolicznych" cen. Należy zatem pamiętać o wycenie tych materiałów wg aktualnych cen i wartości te dodać do kosztów bezpośrednich i kosztów ogółem danego ośrodka kosztów. I tak koszty materiałów otrzymywanych bezpłatnie z banków leczniczych środków technicznych.np: stymulatory, oksygenatory, zastawki, protezy itp. powinny w całości wchodzić w skład ankietyzowanej procedury.

Koszty wody, energii i gazu (par. 35)

- Najwłaściwszym miernikiem w podziale kosztów zużycia energii elektrycznej, cieplnej i wody są liczniki ich zużycia. Nie jest możliwe jednak zainstalowanie wszędzie liczników i dlatego stosuje się tu metody szacunkowe np. wg mocy znamionowej urządzeń, m³ pow. użytkowej itp.

Koszty usług materialnych (par. 36)

- W przypadku usług materialnych nie ma problemów z zakwalifikowaniem w koszty odpowiedniego ośrodka kosztów napraw sprzętu, telefonów czy kosztów konserwacji. Natomiast należy prawidłowo rozliczyć koszty remontów, zarówno bieżących jak i kapitalnych, które wykonane w danym roku odnoszone są w ciężar ksiąg tego roku. Jednak z punktu widzenia rachunku kosztów procedur medycznych, należy rozliczyć je w czasie ze względu na to, że wykonuje się je co kilka lat i nie mogą one w całości obciążyć kosztów roku obrachunkowego, w którym zostały wykonane i sfinansowane. Koszty usług niematerialnych (par. 37).

- Nie ma tu żadnych problemów z kwalifikacją ponieważ są to koszty o wyraźnym adresie (zlecane dla konkretnych pacjentów).
 
Koszty różnych opłat i podatków (par. 40)

- Występują one na poziomie kosztów ogólnych i nie są odnoszone bezpośrednio do kosztów ośrodków kosztów usługowych medycznych.
 
Koszty aparatury i urządzeń (amortyzacja środków trwałych)

- W księgach jednostek budżetowych nie ewidencjonuje się kosztów amortyzacji. Dlatego też dla potrzeb opisywanego przedsięwzięcia, koszty te należy wyliczyć (w oparciu o tabelę amortyzacji) i dodać do kosztów całkowitych.Koszt amortyzacji środków trwałych liczy się zgodnie z aktualną podstawą prawną zawartą w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 20 stycznia 1995 roku, opublikowanym w "Rzeczpospolitej" z dnia 27.01.1995r w sprawie amortyzacji środków trwałych (...) powinien być wykazywany w tzw: kosztach łącznych (całkowitych) w obrębie każdego ośrodka kosztów.
 

Różnice w kosztach pomiędzy jednostkami mogą wynikać dodatkowo z następujących przyczyn:

1. W niektórych laboratoriach odczynniki wykonywane są ręcznie, co zajmuje więcej czasu i ma wpływ na wydajność i jakość pracy, jednak skutecznie obniża koszty.

2. Duży wpływ różnicujący koszty w laboratoriach ma także zastosowanie specjalistycznej aparatury.

3. W przypadku bloków operacyjnych w jednostkach, gdzie wykonuje się zabiegi na I zmianę koszty osobowe ponoszone na dyżury anestezjologiczne zawyżają koszty osobowe procedur.

4. W przypadku pracowni diagnostycznych, które są czynne kilka godzin (np. 2 godz. dziennie) koszty aparatury rozkładają się na mniejszą liczbę badań i podwyższają ich koszt jednostkowy.
 

Dodatkowe uwagi dotyczące merytorycznych aspektów opisywanego systemu oceny kosztów jednostkowych procedur medycznych
 

• Z klasyfikacji ICD9CM należy wybrać tylko te procedury, które mogą występować "samodzielnie". Dla przykładu kardioplegia czy krążenie pozaustrojowe nie powinny być wybierane, gdyż nie występują w oderwaniu od procedury chirugicznej.
• Dla każdej procedury (i każdej jej odmiany - patrz niżej) rejestrujemy wszystkie jej wystąpienia w ciągu roku.
• W przypadku, gdy dana procedura występuje zarówno niezależnie ("samodzielnie") jak i w składzie innej (złożonej procedury), rejestrując jej wystąpienia bierzemy pod uwagę wyłącznie jej wystąpienia "samodzielne". Pozostałe wystąpienia (związane z procedurami złożonymi, zawierającymi tę procedurę) będą przecież uwzględniane w krotności wystąpienia tych procedur złożonych.
• Stawki godzinowe występujące w słowniku programu winny odnosić się do średnich stawek wynagrodzenia występujących grup pracowniczych dla całego szpitala, a nie średnich opisywanego ośrodka kosztów.
• W przypadku opisywania procedur wymagających zużycia szczególnie drogich materiałów czy sprzętu jednorazowego użytku, występujących w różnych zestawieniach lub typach istotnie różniących się ceną (np. wszczepienia zastawek serca różnych typów, których ceny drastycznie się różnią), należy uwzględniać w ramach procedur standardowych występujących w klasyfikacji ICD9CM, również ich odmiany np: wszczepienie zastawki Björk Shiley - odmiana 01 procedury wszczepienia zastawki, odmiana 02 - wszczepienie zastawki Medtronic, itd. Dla każdej z odmian uwzględniamy w opisie właściwy dla niej koszt wspomnianego drogiego materiału lub sprzętu.
• Podobnego sposobu używamy w przypadku opisywania procedur , które mają swą wersję podstawową oraz wersję dyżurową lub cito. Każda z tych wersji powinna być zdefiniowana i opisana jako odmiana procedury występująca pod tym samym numerem z klasyfikacji.
• Dla przypadków opisanych w pk-tach 6.- 7. dla każdej z odmian notujemy i wprowadzamy do bazy danych krotność jej wystąpienia.
• Ceny, do słownika materiałów i sprzętu zużywalnego, powinny być wprowadzone (wszystkie) w/g stanu na ten sam przyjęty dzień.

 
Technika ankietyzacji

Kolejne kolumny tabel 1a i 1b pokazanych uprzednio powinny zawierać kompletny zestaw informacji służących do oszacowania kosztów bezpośrednich.
 

Omówienie tabeli 1a dot. wykorzystania materiałów i sprzętu medycznego
 
- W kolumnie D powinny znaleźć się nazwy wszystkich materiałów zużywalnych (odczynników, leków, sprzętu medycznego, części zamiennych czy materiałów zużywalnych do wykorzystywanych urządzeń). Chodzi o to, aby w sposób możliwie szczegółowy sporządzić wykaz tego typu rzeczy, albowiem dopiero w momencie uzyskania informacji o cenach jednostkowych tych materiałów czy sprzętu można dokonać ich weryfikacji z punktu widzenia udziału (istotności) w koszcie bezpośrednim całego badania.
 

- Drugą ważną rzeczą jest właściwa identyfikacja wszystkich pozycji ze sporządzonego wykazu materiałów. Identyfikacja oznacza posługiwanie się nazwą, która jest tożsama dla wykonującego badanie oraz księgowości materiałowej czy magazynu. Dlatego tak ważne jest dokładne opisanie każdej rzeczy z uwzględnieniem następujących informacji:

- typ ( np. rozmiar, nr katalogowy)

- firma produkująca

- rodzaj opakowania

Wszystkie tego typu informacje powinny znaleźć się w kolumnie T.
 

- Kolejny etap pracy to określenie stopnia zużycia danego materiału/sprzętu na wykonanie jednego badania. Dla określenia tego zużycia wprowadziliśmy współczynnik N. Współczynnik N (kolumna N) jest taką liczbą badań, dla wykonania której zużywa się istotną część podanej jednostki miary. Na przykład z 1 opakowania Testu Immunoenzymatycznego wykonuje się 100 badań lub na wykonanie 500 badań potrzeba 10 l amoniaku. W przypadku materiałów i sprzętu jednorazowego użytku współczynnik ten oczywiście będzie wynosił 1, natomiast jest on bardzo "wygodny" przy określeniu wykorzystania rzeczy zużywanych do większej liczby badań, a zwłaszcza tam, gdzie precyzyjne wyliczenie ilości przeznaczonej do 1 badania jest bardzo kłopotliwe. Np. szkło laboratoryjne, żel do ekg lub papier do ekg w rolkach używane są wielorazowo i trudno jest zmierzyć, jaki jest udział kosztu, powiedzmy, zlewki szklanej czy tubki żelu w koszcie bezpośrednim jednego badania. Osoby wykonujące daną procedurę medyczną powinny w takim przypadku określić liczbę badań, na jaką wystarcza wielokrotnie używany materiał czy sprzęt. W przypadku, kiedy dokładne wyliczenie stopnia zużycia jest zbyt trudne (nie da się ustalić konkretnej liczby badań), można to uczynić w sposób pośredni, a mianowicie; określić na jak długo starcza dana rzecz, czyli podać czas, w którym następuje całkowite wykorzystanie. Weźmy dla przykładu papier do ekg w rolkach. Jeżeli ustalimy, że 1 rolka starcza na 1 miesiąc, to opierając się na prowadzonej ewidencji procedur medycznych, możemy obliczyć, ile średnio badań danego typu jest wykonywanych w ciągu miesiąca (ta liczba powinna znaleźć się w kolumnie N). Taka informacja pozwoli na uśrednione przeliczenie stopnia zużywalności w stosunku do 1 badania.
 

- Następna kolumna - M powinna zawierać informacje o jednostkach miary, jakimi posługujemy się opisując wykorzystywane materiały i sprzęt, tak więc mogą być to sztuki, opakowania, mililitry czy kilogramy, w zależności od tego, do jakiej rzeczy się odnoszą i jak wykonujący badanie potrafi określić zużywalność. Kiedy decydujemy się na przyjęcie danej jednostki miary, musimy pamiętać o tym, że do niej powinna odnosić się cena tego materiału czy sprzętu. Cena ta będzie figurowała w katalogu materiałów i stamtąd będzie pobierana przez program komputerowy do przeliczenia wkładu danego materiału w koszcie procedury. Dla przykładu weźmy odczynniki biochemiczne; tam gdzie badania wykonywane są przy użyciu urządzeń tzw. "kombajnów" laboratoryjnych, firma produkująca dany odczynnik określa pewien standard zużycia i łatwo jest ustalić, ile badań zostaje wykonanych z jednego opakowania tego odczynnika. W przypadku manualnej technologii wykonywania badań, kiedy zachodzi konieczność pobrania pewnej ilości odczynnika za pomocą np. pipety można posłużyć się jednostką miary taką jak ampułka lub mililitry. Chodzi o to, aby bez większego problemu móc ustalić zużywalność oraz przypisać informację o cenie danego materiału zgodnie z przyjętą jednostką miary.
 

- Informacje zawarte w kolumnie L dotyczą ilości przyjętych jednostek miary zużywanych na wykonanie takiej liczby badań, jaką określa współczynnik N.
 

- Kolumna U poświęcona jest natomiast wszelkim informacjom dodatkowym, które mogą mieć znaczenie przy identyfikacji materiału czy sprzętu lub określeniu stopnia zużycia, albo wydają się być istotne z punktu widzenia technologii wykonania danej procedury.
 

Tabela 1b dotyczy opisu procedur medycznych z punktu widzenia czasu pracy osób wykonujących dane badania czy zabiegi.
 

- Pierwsza kolumna w/w tabeli zawiera wykaz grup pracowniczych wyodrębnionych z punktu widzenia zróżnicowania stawek wynagrodzenia za pracę.
 

- Następna kolumna dotyczy liczby osób z danej grupy zawodowej, które uczestniczą w wykonywaniu danej procedury. Należy zwrócić uwagę na wszystkie osoby mające udział w wykonaniu badania czy zabiegu biorąc pod uwagę wszystkie etapy danej procedury: przygotowanie, przeprowadzenie i przedstawienie (opisanie) wyników.
 

- Kolumna "Współczynnik" odnosi się do liczby badań danego typu wykonywanych w określonym czasie przez osoby uwzględnione w poprzedniej kolumnie. Najczęściej ten współczynnik wynosi "1", ponieważ określenie czasu wykonywania 1 procedury nie jest zbyt trudne, ale zdarza się zwłaszcza w przypadku badań laboratoryjnych, że wykonywane są one w seriach (określonych przez wykorzystywaną aparaturę) i wtedy łatwiej jest wyliczyć czas poświęcony na wykonanie takiej serii badań.
 

- Kolumna "Jednostka czasu" jak sama nazwa wskazuje dotyczy jednostki, w jakiej chcemy przedstawić wykorzystanie czasu pracy na wykonanie określonej liczby badań. Do wybranej jednostki czasu odnosi się cena pracy osób wykonujących badanie. Najwygodniej posługiwać się godziną pracy, bo nie ma problemu z ustaleniem stawki godzinowej dla każdej z wymienionych grup pracowniczych.
 

- Kolumna przedostatnia powinna zawierać informacje dot. łącznego czasu wykonywania danej procedury. Znaczy to, że jeżeli liczba osób, z określonej grupy pracowniczej, wykonujących dany zabieg czy badanie jest większa niż "1", to czas pracy poświęcony na to badanie powinien być sumą czasów wszystkich wymienionych osób. Posłużmy się przykładem: załóżmy, że wykonanie badania hemodynamicznego wymaga udziału 2 lekarzy (asystentów) i 2 pielęgniarek. Lekarze poświęcają na to badanie 0,5 godziny, w takim razie liczba pracowników w grupie pracowniczej "Asystenci" będzie wynosiła 2, a łączny czas pracy na wykonanie 1 badania - 1 godz. (bo wkład pracy każdego z lekarzy wynosi 0,5 godziny). W grupie pracowniczej "Personel średni" liczba pracowników będzie także wynosiła 2, ale jedna z pielęgniarek poświęca 1 godz. na wykonanie tego badania (np. przygotowuje pacjenta, lub wykonuje inne czynności pomocnicze), natomiast druga uczestniczy tylko w samym badaniu i poświęca tyle czasu, co lekarze. W tej sytuacji łączny czas wykonywania powinien wynosić 1,5 godz - bo 1 pielęgniarka 1 godz. + 1 pielęgniarka 0,5 godz.
 

- Ostatnia kolumna, tak jak w tabeli poprzedniej poświęcona została na wszelkie uwagi i informacje pomocnicze.

Poniżej przedstawione zostały tabele dotyczące opisu technologii wykonania wybranych badań biochemicznych od strony zużywanych materiałów i pracy ludzkiej.
 

Jednostka organizacyjna: Zakład Biochemii Klinicznej - Pracownia Immunologii

Nr ośrodka powstawania kosztów: 260

Nazwa procedury medycznej (badania/zabiegu): Proteinogram Liczba badań danego rodzaju wyk. w ciągu roku = 1200

tabela dotycząca zużycia materiałów i sprzętu medycznego (koszty materiałowe)
 

Materiał/lek/  Sprzęt zużywalny	Typ	Współczynnik	Jedn.  miary	Ilość zużyta na N  procedur	Uwagi
D	T	N	M	L	U
folia do elektroforezy	CA- Elektrophorese -folien  Schleicher and Schuell  CA 251/0 Nr kat.480116	1800	op	1
bufor	B-2 Buffer Kit Beckman nr kat. 655780	1200	op	1
barwnik Ponceau S  Fixative Dye	Nr kat. 324340	1200	op	1
kwas octowy lodowaty		600	but.	1	butelka = 1 kg kwasu
Metanol		100	but.	1	butelka = 1 kg
papier do densitometru	Chart Paper for densitometer CDS-100 Beckman Nr kat. 22-658-880	100	op	1
bibuła		200	op	1	1 op = 100 arkuszy
cylinder miarowy	100 lub 50 ml	2000	szt	1	służy ok 2 lata

 

Nazwa procedury medycznej (badania/zabiegu): Proteinogram
 

Tabela dotycząca wykorzystania czasu pracy osób wykonujących badanie (koszty osobowe)
 

Grupa pracownicza	Liczba pracowników	Współczynnik	Jednostka czasu	Łączny czas wykonywania	Uwagi
Profesor, docent
Adiunkt
Asystent	1	100	godz.	9
Personel średni:   pielęgniarki, technicy medyczni
Personel pomocniczy

 

Jednostka organizacyjna: Zakład Biochemii Klinicznej - Pracownia Immunologii

Nr ośrodka powstawania kosztów: 260
 

Nazwa procedury medycznej (badania/zabiegu): badanie IgA Liczba badań danego rodzaju wyk. w ciagu roku = 200
 

koszty materiałowe
 

Materiał/lek/  Sprzęt zużywalny	Typ	Współczynnik	Jedn.  miary	Ilość zużyta na N  procedur	Uwagi
D	T	N	M	L	U
Test do oznaczania IgA	Immunoglobulin A Reagent Beckman  Nr kat. 449510	100	op	1
kalibrator 1	Beckman Nr kat. 449660	300	op	1	1 op = 6 ml
rozcieńczalnik	ICS Diluent  Nr kat. 449690	420	op	1
bufor	Buffer ICS Nephelometric Grade  Nr kat. 449710	300	op	1
końcówki Beckman 500 ľl	Nr kat. 652880	200	op	1
probówki ICS Beckman	Nr kat. C 208180	1	szt	1
probówki Eppendorf		1	szt	3

 

Nazwa procedury medycznej (badania/zabiegu): badanie IgA Liczba badań danego rodzaju wyk. w ciagu roku = 200
 

koszty osobowe
 

Grupa pracownicza	Liczba pracowników	Współczynnik	Jednostka czasu	Łączny czas wykonywania	Uwagi
Profesor, docent
Adiunkt
Asystenci
Personel średni	1	20	godz	4
Personel pomocniczy

 
 
 
 
 

Uzupełnienie opisu procedur medycznych danymi nt. kosztu materiałów zużywalnych i pracy ludzkiej.
 

- Tabele, zamieszczone powyżej, dotyczyły opisu prostych procedur medycznych pod kątem technologii ich wykonania. Chodziło o możliwie dokładne wylistowanie materiałów zużywanych bezpośrednio w celu wykonania badania czy zabiegu oraz określenia "wkładu czasowego" osób wykonujących te procedury. Kolumna zawierająca ceny wylistowanych materiałów i stawki godzinowe zatrudnionych osób została celowo pominięta w poprzedniej części materiałów szkoleniowych. Wydawało nam się, że bardziej prawidłowe będzie uzupełnienie tych informacji dopiero po uzyskaniu opisu procedur wykonywanych w co najmniej 1 pracowni. Dysponując takim opisem, ankieter może stworzyć listę materiałów i sprzętu medycznego (wspólnych a także specyficznych dla opisywanych badań) i dopiero wtedy udać się do służb księgowych w celu uzyskania informacji o cenach poszczególnych pozycji z tej listy.

Wskazanym jest, by przygotować jednoznaczny indeks materiałów - w uzgodnieniu z wykonawcami procedur i księgowością materiałową. Definiowanie procedur powinno być poprzedzone wprowadzeniem słownika materiałów.

W zasadzie wszystkie przeliczenia związane z określeniem kosztów bezpośrednich badań i zabiegów oraz dalsze operacje prowadzące do uzyskania skali punktowej i podziału łącznych kosztów ośrodka (pracowni, zakładu czy szpitala) pomiędzy zankietyzowane procedury, zostanie wykonane przez tenże program komputerowy. Jedyne operacje matematyczne, jakich może dokonać ankieter powinny dotyczyć przyporządkowania właściwej ceny materiału/sprzętu lub robocizny do przyjętej jednostki miary. Poruszając problem właściwego odnoszenia cen do jednostek miary przyjętych w opisie stopnia zużywalności poszczególnych pozycji z listy materiałów, dobrze byłoby posłużyć się konkretnym przykładem:

załóżmy, że wykonanie jakiegoś badania biochemicznego wymaga zużycia 2 ml odczynnika, który występuje w postaci ampułek 10 mililitrowych, gdzie 1 ampułka kosztuje 100.000 zł. W takim przypadku zapis w tabeli mógłby wyglądać następująco w kolumnie N -współczynnik wynosi 1, w kolumnie M jednostka miary określona zostanie w ml, w kolumnie L - liczba jednostek miary zużytych na wykonanie N = 1 będzie oczywiście wynosiła 2, natomiast w kolumnie C - cena jednostkowa - wstawiamy cenę 1 ml tego odczynnika (wyliczoną z ceny opakowania) - czyli 10.000 zł

Te same informacje można zapisać także w inny sposób. Kiedy osoba wykonująca dane badanie określi nam zużycie tego odczynnika w odniesieniu do opakowania, to zapis w tabeli otrzyma postać następującą:

w kolumnie N - współczynnik będzie wynosił 5 (bo z 1 opakowania można wykonać 5 badań), w kolumnie M - przyjętą jednostką miary powinno być opakowanie (w tym przypadku ampułka), L - liczba jednostek miary zużytych na wykonanie N to oczywiście - 1, natomiast cena jednostkowa odnosi się do tejże ampułki i wynosi 100.000 zł. W obydwu opisanych wyżej przypadkach efekt końcowy jest ten sam, ponieważ po podstawieniu tych danych do wzoru wyliczającego koszt danego odczynnika przypadający na 1 badanie, otrzymamy tę samą wartość.
 

Procedury złożone
 

Najistotniejsze jest to, że definiując procedurę złożoną, rozpatrujemy ją tylko i wyłącznie w kontekście ośrodka kosztów, w którym występuje. A więc w sytuacji, gdy np. zabieg operacyjny musi być poprzedzony wykonaniem pewnych procedur diagnostycznych np. badań laboratoryjnych, to zgodnie z naszą definicją koszt wykonania tych badań nie może być wliczany do kosztu operacji, ponieważ badania laboratoryjne zostały wykonane w innym ośrodku kosztów - laboratorium biochemicznym i są uwzględnione na liście procedur tegoż ośrodka. Złożoność zabiegu operacyjnego może być określona jedynie w ramach ośrodka kosztów, jakim jest blok operacyjny.

Tak więc o procedurach złożonych mówimy wtedy, gdy składają się one z innych procedur (patrz klasyfikacja ICD-9 CM), opisanych wcześniej i występujących na liście tej samej pracowni czy oddziału.

Najlepszym przykładem ilustrującym ten problem może być Pracownia Hemodynamiczna. Przyglądając się niektórym badaniom i zabiegom wykonywanym w tej pracowni, można zauważyć, jakie relacje zachodzą pomiędzy procedurami o różnym stopniu złożoności.

Jednym z najczęściej wykonywanych badań hemodynamicznych jest cewnikowanie lewego serca (nr 37.22 w ICD-9 CM). Tabela poniżej przedstawia fragment opisu technologii wykonania tego badania - czyli zużycie materiałów i pracę osób wykonujących to badanie.
 

Jednostka organizacyjna: II Samodzielna Pracownia Hemodynamiki

Nr ośrodka powstawania kosztów: 310
 

Nazwa procedury medycznej (badania/zabiegu): cewnikowanie lewego serca Liczba badań danego rodzaju wyk. w ciagu roku = 1997

koszty materiałowe
 

Materiał/lek/  Sprzęt zużywalny	Typ	Współczynnik	Jedn. miary	Ilość zużyta na N procedur	Cena jednostk.	Koszt	Uwagi
D	T	N	M	L	C1	C2	U
cewnik	Cournand	1	szt	1	676.000	676.000
koszulka żylna	Cordis	1	szt	1	342.000	342.000
prowadnik do cewnika	USCI	1	szt	1	350.000	350.000
strzykawki 2ml		1	szt	5	3.500	17.500
sól fizjologiczna		1	flakon	1	5.000	5.000
Materiały-suma						1.390.500

 

koszty osobowe
 

Grupa pracownicza	Liczba pracowników	Współczynnik	Jednostka czasu	Łączny czas wykonywania	Stawka godzinowa	Koszt pracy	Uwagi
Profesor, docent
Adiunkt	1	1	godz.	1	76.300	76.300
Asystenci	1	1	godz.	1	68.000	68.000
Personel średni	4	1	godz	4	30.000	120.000
Personel pomocniczy	2	1	godz	0.5	20.000	10.000
Robocizna - suma						274.300

 
 
 

Cewnikowanie lewego serca może być wykonywane jako niezależne badanie, może też wchodzić w skład bardziej skomplikowanych procedur. Kiedy cewnikowanie umieszczamy na liście procedur pracowni hemodynamicznej, mamy na myśli to badanie jako procedurę niezależną. Ewidencja badań i zabiegów powinna być prowadzona w taki sposób, aby przy nazwie takiego badania figurowała liczba jego wykonań jako procedury niezależnej.

Kiedy natomiast badanie to jest jednym z elementów procedury złożonej, np.przezskórnej balonowej walwuloplastyki (nr 35.96 ICD-9 CM), to koszt jego powinien być zawarty w koszcie procedury nadrzędnej i statystyka wykonanych badań/zabiegów powinna odnosić się do liczby wykonań procedury złożonej.

Aby przeprowadzić zabieg przezskórnej balonowej walwuloplastyki, konieczne jest wykonanie następujących procedur w określonej sekwencji, a mianowicie:

- cewnikowanie prawego serca (37.21)

- cewnikowanie lewego serca (37.22)

- angiokardiografia lewostronna (88.53)

- wprowadzenie cewnika transseptalnego

- podanie Heparyny

- angiokardiografia lewostronna (88.53)

- cewnikowanie lewego serca (37.22)

- cewnikowanie prawego serca (37.21)

- wprowadzenie cewnika Swan-Ganza

Wszystkie wyszczególnione powyżej procedury medyczne (z podanymi kodami międzynarodowej klasyfikacji) występują na liście badań i zabiegów II Samodzielnej Pracowni Hemodynamiki.

Pozostałe elementy, nie będące procedurami medycznymi, to materiały lub sprzęt medyczny specyficzny dla tej procedury nadrzędnej i użyty niezależnie od tego, co zawierają procedury podrzędne.
 

Dziedziczenie poszczególnych elementów procedur prostych (podrzędnych) przez procedury złożone (nadrzędne)
 

Opisując procedurę prostą, koncentrowaliśmy się na określeniu stopnia zużycia poszczególnych pozycji z listy materiałów i sprzętu medycznego oraz wykorzystania czasu pracy osób wykonujących dane badanie czy zabieg. Te dwa elementy (materiały i robocizna) składają się na koszt bezpośredni każdej procedury medycznej. W sytuacji, kiedy procedura prosta staje się jednym z elementów procedury złożonej mogą zachodzić różne warianty "dziedziczenia" materiałów i robocizny przez procedurę nadrzędną.

Można ten problem przedstawić na konkretnym przykładzie. Otóż we wspomnianej pracowni hemodynamicznej omawialiśmy relacje zachodzące pomiędzy cewnikowaniem lewego serca a przezskórną balonową walwuloplastyką. W skład złożonej procedury, jaką jest właśnie walwuloplastyka, wchodzi nie tylko cewnikowanie prawego serca, ale także angiokardiografia lewostronna (88.52 ICD-9 CM). Badanie to wykonywane jest w trakcie walwuloplastyki, bezpośrednio po cewnikowaniu, przy użyciu tego samego cewnika, który został wprowadzony pacjentowi w czasie cewnikowania. Gdyby angiokardiografia wykonana została jako niezależne badanie, należałoby w jej koszcie uwzględnić użycie tego cewnika, natomiast kiedy wchodzi w skład procedury złożonej, ten sprzęt medyczny zostaje pominięty. Natomiast cewnikowanie lewego i prawego serca oraz angiokardiografia lewostronna wykonywane dwukrotnie w czasie walwuloplastyki, wnoszą podwójną ilość każdego z materiałów występujących w wykazach tych procedur. W tabeli zamieszczonej poniżej przedstawiony został fragment opisu walwuloplastyki uwzględniający wykonanie cewnikowania lewego serca i angiokardiografii lewostronnej oraz materiały dodatkowo używane do tego zabiegu.

Jednostka organizacyjna: II Samodzielna Pracownia Hemodynamiki

Nr ośrodka powstawania kosztów: 310

Nazwa procedury medycznej (badania/zabiegu): Przezskórna balonowa walwuloplastyka

Liczba badań danego rodzaju wyk. w ciągu roku = 118

tabela dotycząca zużycia materiałów i sprzętu medycznego (koszty materiałowe)
 

Materiał/lek/  Sprzęt zużywalny	Typ	Wsp.	Jedn. miary	Ilość zużyta na N procedur	Cena jednostk.	Koszt	Uwagi
D	T	N	M	L	C1	C2	U
Cewnikowanie lewego serca:
cewnik	Cournand	1	szt	2	676.000	1.352.000
koszulka żylna	Cordis	1	szt	2	342.000	684.000
prowadnik do cewnika	USCI	1	szt	2	350.000	700.000
strzykawki 2ml		1	szt	10	3.500	35.000
sól fizjologiczna		1	flakon	2	5.000	10.000
Angiokardiografia lewostronna
cewnik angiograficzny	NIH	1	szt	2	400.000	800.000
koszulka naczyniowa	Cordis	1	szt	2	580.000	1.160.000
Uropolina		1	amp	6	30.000	180.000
Pozostałe materiały:
cewnik transseptalny	USCI	1	szt	1	900.000	900.000
Heparyna		1	amp	0.2	50.000	10.000
i.t.d. (materiały z pozostałych badań)	....	.....	....	....	...	......	.....
Materiały - suma						11.500.000

 

Nazwa badania/zabiegu: przezskórna balonowa walwuloplastyka

koszty osobowe
 

Grupa pracownicza	L. prac.	Wsp.	Jednostka czasu	Łączny czas wykonywania	Stawka godzinowa	Koszt pracy	Uwagi
Profesor, docent
Adiunkt	1	1	godz.	2	76.300	152.600
Asystenci	1	1	godz.	21	68.000	136.000
Personel średni	4	1	godz	8	30.000	240.000
Personel pomocniczy	2	1	godz	0.5	20.000	10.000
Robocizna - suma						538.600

 

Etapy pracy
 
1. Powołanie zespołu roboczego - do przeprowadzenia ankietyzacji i oceny wyników⁽¹⁾.
2. Wybór ośrodków kosztów ⁽²⁾
3. Wybór z klasyfikatora procedur wykonywanych w wybranych ośrodkach kosztów.
4. Ewidencja ilościowa wybranych procedur.
5. Weryfikacja listy procedur⁽³⁾.
6. Opracowanie indeksu dla materiałów i personelu oraz ich rejestracja w programie.
7. Wybór ankieterów i ich szkolenie.
8. Przeprowadzenie ankietyzacji.
9. Sprawdzenie ankiet.
10. Wpisanie danych z ankiet do programu komputerowego.
11. Wpisanie danych ilościowych z ewidencji.
12. Wpisanie łącznych kosztów poszczególnych ośrodków kosztów⁽⁴⁾.
13. Wycena.
14. Weryfikacja.
 

Wszelkie uwagi i zapytania prosimy kierować na adres:
 

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
01-138 Warszawa, ul Płocka 26
Samodzielna Pracownia Profili Diagnostyczno-Terapeutycznych
Mgr Joanna Zwierowicz
Joanna Zwierowicz
mgr Marek Ziegman
Marek Ziegman
tel 0-22- 6912451, 6912282

oraz na adres
 
Wojewódzki Szpital Zespolony
10-561 Olsztyn, ul. Żołnierska 18
mgr Franciszek Gajek
Franciszek Gajek
 

Zapytania dotyczące programu prosimy kierować do firmy:
„SIMPLE" Sp. z o.o.  Simple http://www.simple.com.pl
 

1. Najlepiej, aby w skład takiej grupy weszły osoby różnych zawodów: medycyna, ekonomia, technika, informatycy.

2. Docelowo powinny zostać objęte wszystki ośrodki kosztów świadczące usługi medyczne.

3. Weryfikacja polega na konfrontacji wybranych (przez lekarzy) na wstępie procedur z tymi, które są rzeczywiście wykonywane w danym ośrodku.

4. Algorytm rozliczania kosztów procedur medycznych wymaga także wpisania dla każdego ośrodka kosztow także i kosztow materiałowych oraz osobowych.