Wstęp

Zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską jest zdeterminowane różnorodnymi czynnikami, wśród których do najważniejszych zaliczyć można czynniki związane bezpośrednio z pacjentem oraz czynniki związane ogólnie z organizacją pracy oddziałów.

Wśród czynników związanych z pacjentem na podkreślenie zasługuje:

• poziom zależności pacjentów od opieki pielęgniarskiej
• liczba niezbędnych świadczeń pielęgniarskich
• dzień pobytu
• wiek pacjentów

• architekturę szpitala
• wielkość oddziałów
• wyposażenie w aparaturę i sprzęt medyczny
• stosowane metody organizacji pracy
• mechanizmy kontroli

• wewnętrzne regulaminy i procedury

• organizację przepływu informacji i komunikowanie
• system wsparcia z zewnątrz
• politykę administracyjną

W związku z powyższym opracowana metoda określania zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską oparta jest na analizie obciążenia pracą pielęgniarek i położnych, która prowadzona jest w dwóch obszarach:

1. świadczeń bezpośrednich z wykorzystaniem metody kategoryzacji pacjentów
2. świadczeń pośrednich

A. Opieka bezpośrednia

Kategoryzacja pacjentów jest to system klasyfikacji zakładający grupowanie chorych według stopnia ich zależności od opieki pielęgniarskiej.

W metodzie przyjęto następujące wyznaczniki zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską :

1. świadczenia wspierające lub zastępujące samoopiekę (samoobsługa) - zapotrzebowanie pacjenta na świadczenia związane z higieną osobistą, przyjmowaniem posiłków, wydalaniem oraz poruszaniem się)
2. świadczenia pielęgnacyjne - zapotrzebowanie pacjenta na określone świadczenia pielęgnacyjne, do których ogólnie zaliczono świadczenia typowo pielęgnacyjne, edukację i wsparcie oraz świadczenia rehabilitacyjne;
3. świadczenia diagnostyczno – terapeutyczne zapotrzebowanie pacjenta na określone świadczenia terapeutyczne i diagnostyczne, które pielęgniarka wykonuje na zlecenie lekarza, samodzielnie lub w których pielęgniarka uczestniczy

Kategoryzując pacjenta zgodnie z określonymi wyznacznikami pamiętać należy, że w stosunku do każdego z nich należy określić poziom czyli stopień nasilenia (intensywności). I tak w wyznaczniku samoobsługa określono 3 poziomy A-B-C, co oznacza, że minimalne zapotrzebowanie na pomoc pielęgniarki w związku z zaspokajaniem potrzeb związanych z higieną, poruszaniem się, odżywianiem i wydalaniem określa się jako A, zaś maksymalne zapotrzebowanie C.

W stosunku do pozostałych kryteriów obowiązuje ta sama zasada klasyfikacji. W stosunku do świadczeń pielęgnacyjnych oraz diagnostyczno - terapeutycznych określono 4 poziomy nasilenia A-B-C-D.

W związku z powyższym opracowana kategoryzacja oparta jest na następujących kryteriach:

1. Świadczenia wspierające lub zastępujące samoopiekę (samoobsługa)
1. minimalne
2. średnie
3. maksymalne
2. Świadczenia pielęgnacyjne
1. minimalne
2. wzmożone
3. znacznie wzmożone
4. maksymalne
3. Świadczenia diagnostyczno – terapeutyczne
1. minimalne
2. wzmożone
3. znacznie wzmożone
4. maksymalne

B. Opieka pośrednia

Do opieki pośredniej, zaliczono te świadczenia, które wykonuje pielęgniarka na rzecz pacjenta lub pacjentów lecz nie w bezpośrednim kontakcie z nim, działania na rzecz oddziału i inne; zaliczono tutaj:

• czynności administracyjne
• dokumentowanie
• prace porządkowe
• zaopatrzenie oddziału
• przekazywanie dyżuru
• wyjścia (np. do laboratorium)
• rozmowy telefoniczne (np. uzgadnianie konsultacji)
• rozmowy na temat pacjenta (np. z lekarzem)
• inne

Ponadto uznano, że przyjęcie i wypis oraz transport pacjenta są świadczeniami, które szczególnie uzależnione są od specyficznych rozwiązań przyjętych w każdym oddziale. Dlatego też pomimo, że są to świadczenia realizowane w bezpośrednim kontakcie z pacjentem przyjęto iż jako specyficzne czasowo dla każdego oddziału zaliczone zostaną do grupy świadczeń pośrednich.

Chociaż na etapie pilotażowym powstały robocze katalogi świadczeń pośrednich (załącznik 5) przystępując do wdrożenia metodyki w każdej z jednostek wskazane jest opracowanie własnego katalogu świadczeń pośrednich.

Metoda analizy obciążenia pracą pielęgniarek wskazuje konieczność dokumentowania świadczeń (bezpośrednich i pośrednich) wykonywanych przez pielęgniarkę oraz określania czasu ich realizacji. Jednocześnie przyjmuje się, że świadczenia bezpośrednie rejestruje się w stosunku do poszczególnych pacjentów, natomiast świadczenia pośrednie dokumentuje się w odniesieniu do oddziału.

Instrukcja stosowania metody

Opieka bezpośrednia

1. Zakładając, że docelowo pielęgniarki będą kategoryzować pacjentów w oparciu o ocenę poziomów poszczególnych wyznaczników na pierwszym etapie wdrażania metody niezbędne jest wygenerowanie własnych tablic przyporządkowań (własnych arkuszy kategoryzacji). Powstają one z wykorzystaniem opracowanego programu komputerowego po wprowadzeniu określonej liczby danych odnoszących się do opieki bezpośredniej pacjentów leczonych w oddziale.
2. Opracowana metodyka ma zastosowanie we wszystkich oddziałach szpitalnych z wyłączeniem oddziałów pediatrycznych (dla których opracowana została odrębna metodologia), oddziałów intensywnej opieki, oddziałów dializoterapii, sali porodowej, oddziałów psychiatrycznych, oddziałów położniczych pracujących w systemie rooming – in (oraz w oddziale psychiatrycznym można wdrożyć metodę pod warunkiem rozszerzenia katalogu świadczeń o specyficzne czynności realizowane w opiece nad matką i dzieckiem oraz stosownie nad chorym psychicznie).
3. Do prowadzenia badań niezbędne jest posiadanie komputera z systemem Windows 95 i programem Microsoft Access 97, gdyż integralną częścią metodologii jest program komputerowy umożliwiający rejestrację i analizę otrzymywanych danych. Optymalne byłoby również zapewnienie dostępu do komputera dla pielęgniarek uczestniczących we wdrożeniu (celem wprowadzania danych).
4. Wdrożenie metody powinno być prowadzone przez odpowiednio przygotowane i przeszkolone pielęgniarki.
1. niezbędne jest aby koordynacja i nadzór nad całością badań w zakresie określania potrzeb kadrowych prowadzone były przez pielęgniarkę naczelną, przełożoną lub inną specjalnie do tego celu wyznaczoną przedstawicielkę kadry kierowniczej,
2. w poszczególnych oddziałach w badaniach uczestniczą wszystkie pielęgniarki. Odpowiedzialność za koordynację i nadzór prowadzonych badań w oddziale ponosi pielęgniarka oddziałowa i wyznaczona do tego celu jedna pielęgniarka (w przypadku nieobecności pielęgniarki oddziałowej).
5. Każda pielęgniarka uczestnicząca we wdrożeniu powinna:
1. znać podstawowe założenia metodyki określania zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską,
2. umieć kategoryzować pacjentów w oparciu o przyjęty system oceny stanu pacjenta (załącznik nr. 1.)
3. opanować umiejętność korzystania z katalogu świadczeń pielęgniarskich (zał. nr.2.),
4. opanować umiejętność dokumentowania świadczeń bezpośrednich i pośrednich
6. Pielęgniarki koordynujące (pielęgniarka oddziałowa i inne wyznaczone) powinny posiadać umiejętności:
1. wskazane w punkcie 5
2. posługiwania się instrukcją programu komputerowego
3. wprowadzania danych do komputera
4. dokumentowania i analizowania obciążenia pracą
7. W badaniach prowadzonych w poszczególnych jednostkach szczególną uwagę należy zwrócić na następujące elementy:
1. należy tak zorganizować badania aby zapewnić uzyskiwanie rzetelnych i wiarygodnych danych (uwaga! - istnieje tendencja do zawyżania obciążenia pracą i zawyżania kategorii pacjentów),
2. badania należy prowadzić zgodnie z ustalonym harmonogramem,
8. W zależności od obciążenia pracą i sytuacji kadrowej pielęgniarek dobór pacjentów do badań może być różny. Istnieje tu wiele możliwości wyboru np. badaniu podlegają:
1. wszyscy pacjenci codziennie
2. wybrani pacjenci każdego dnia (np. co drugi przyjmowany pacjent)
3. wszyscy pacjenci w wybrane dni (np. w dni nieparzyste)
4. wybrani pacjenci w wybrane dni (np. co 5 pacjent codziennie, co drugi pacjent co drugi dzień)
9. W przypadku nie stosowania zapisu dla wszystkich pacjentów, każdego dnia (punkt a) można zastosować każdą metodę zapewniającą losowość doboru pacjentów z punktu widzenia badań statystycznych oraz możliwości ekstrapolacji uzyskanych danych tak, aby przeliczany łączny czas opieki bezpośredniej przybliżał dane dla próby 100% (punkt a). Na przykład prowadzenie zapisu dla co drugiego pacjenta wybieranego losowo (punkt b) lub dla wszystkich pacjentów w dni nieparzyste (punkt c) pozwala przy aproksymacji łącznego czasu zastosować mnożnik 2.

Dla każdego pacjenta objętego badaniem prowadzona jest dobowa karta świadczeń pielęgniarskich (Załącznik 3 A i Załącznik 3 B). Karta ta opracowana została w dwóch wersjach.

Karta A. W karcie tej w kolejnych rubrykach nanoszone są dane dotyczące:

• w rubryce poziom wyznacznika opieki wpisywane są przypisane pacjentowi w danym dniu wartości poszczególnych wyznaczników opieki (w zakresie samoopieki, świadczeń diagnostyczno - terapeutycznych i pielęgnacyjnych).
• w rubryce " nazwa" wpisywane są inicjały pacjenta i numer księgi głównej; jeżeli kategoryzacji podlegają ci sami pacjenci w różnych dobach pobytu kod pacjenta powinien zawierać także numer dnia, w którym pacjent był oceniany (np. zapis KW1628/3 oznacza: KW – inicjały pacjenta, 1628 - numer księgi głównej, 3 -dzień pobytu); taki zapis umożliwia dokonywanie oceny tego samego pacjenta w różnych dniach jego pobytu
• w rubryce " kod" wpisywany jest kod świadczenia, realizowanego przez pielęgniarkę (kod składa się z pierwszych kilku liter nazwy świadczenia zawartego w katalogu świadczeń – patrz instrukcja programu komputerowego)
• w rubryce " data" wpisywana jest data prowadzenia badania, a poniżej symbolem np. pionową kreską (| ) zaznaczana jest częstotliwość jego wykonania.
 

Przyjmuje się, że karta świadczeń pielęgniarskich znajduje się przy karcie gorączkowej każdego pacjenta. W czasie całej doby pielęgniarka po wykonaniu danego świadczenia zapisuje w kolejnych rubrykach: kod danego świadczenia oraz pod aktualną datą wybranym symbolem (np. | ) w rubryce N zaznacza jednorazowe wykonanie świadczenia. Jeżeli to samo świadczenie wykonywane jest kilkakrotnie w ciągu całej doby pielęgniarka wpisuje jedynie w tej rubryce kolejny symbol (symbole) wykonania czynności. W rubryce S wpisywana jest suma wykonanych świadczeń w czasie całej doby.

Świadczenia wykonywane w ciągu całej doby wpisywane są do komputerowej bazy danych. Za organizację i sprawne nanoszenie informacji do bazy danych odpowiedzialna jest pielęgniarka oddziałowa (Załącznik 3 A).

Karta B. Do rejestrowania wykonywanych świadczeń może być również zastosowana karta oparta na katalogu świadczeń pielęgniarskich, w którym pielęgniarka przy stosownym świadczeniu zaznacza częstotliwość jego wykonania w danym dniu (Załącznik 3 B)Przyjęcie sposobu rejestrowania świadczeń prezentowanego w podpunkcie A wydaje się być korzystniejsze (choć trudniejsze i wymagające większego nakładu pracy) z punktu widzenia rzetelności i wiarygodności prowadzenia badania.
10. Celem pozyskiwania szczegółowych i wiarygodnych danych w okresie pilotażowym badania należy prowadzić przez okres 1 – 3 miesięcy - do uzyskania minimum 500 badań cząstkowych w odniesieniu do oddziału. Dla ostatecznej weryfikacji wszystkich zmiennych składających się na obciążenie pracą pielęgniarek badania takie należałoby prowadzić przez okres jednego roku (docelowo). Czas badania zależy od tempa nabywania przez zespół pielęgniarski umiejętności zastosowania omawianej metody




Opieka pośrednia

11. Każdy oddział określa własny katalog świadczeń pośrednich, oblicza czas ich wykonania oraz rejestruje wszystkie świadczenia przez okres czasu dający reprezentatywne wyniki.

Przyjmuje się, że po wykonaniu badań i ich stosownej weryfikacji docelowo można będzie opracować strukturę czasu pracy pielęgniarek (wskazanie wzajemnej relacji pomiędzy poszczególnymi jej składowymi tj. opieki bezpośredniej, pośredniej i czasu na odpoczynek). Pozwoli to wówczas uprościć obliczenia poprzez stosowanie procentowego wskaźnika czasu opieki pośredniej. Obliczamy wskaźnik relacji czasu świadczeń pośrednich do czasu opieki bezpośredniej



gdzie

X - czas opieki bezpośredniej zmierzony za dany okres obserwacji (okres pilotażowy) - np. miesiąc, kwartał rejestracji wszystkich chorych każdego dnia

Y - czas opieki pośredniej za ten sam okres obserwacji

12. W ogólnej analizie zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską należy uwzględnić również czas wolny pielęgniarek (na spożycie posiłku, odpoczynek itd.). Czas ten wyznaczają Kodeks Pracy i wewnętrzne regulaminy. Czas ten doliczamy do Y wspomnianego powyżej.
13. Podstawą do dokonywania obliczeń zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską po okresie pilotażowym jest określenie zapotrzebowania dobowego. Wyliczyć go można sumując czasy opieki bezpośredniej, pośredniej oraz czas przerw na odpoczynek dla każdej pielęgniarki. Dla ułatwienia przedstawiono poniżej sposób dokonywania tych obliczeń:

liczba pacjentów kat I x czas dla kat I = X₁
liczba pacjentów kat II x czas dla kat II = X₂
liczba pacjentów kat III x czas dla kat III = X₃
liczba pacjentów kat IV x czas dla kat IV = X₄
liczba pacjentów kat V x czas dla kat V = X₅
liczba pacjentów kat VI x czas dla kat VI = X₆
liczba pacjentów kat VII x czas dla kat VII = X₇
liczba pacjentów kat VIII x czas dla kat VIII = X₈
liczba pacjentów kat IX x czas dla kat IX = X₉
liczba pacjentów kat X x czas dla kat X = X₁₀
liczba pacjentów kat XI x czas dla kat XI = X₁₁
liczba pacjentów kat XII x czas dla kat XII = X₁₂

gdzie X oznacza czas opieki bezpośredniej. Należy bezwzględnie pamiętać o przemnożeniu otrzymanej wartości X przez odpowiedni mnożnik, jeśli obserwacja nie dotyczyła 100% próby - patrz punkt 9.

Łączny czas opieki pośredniej wyliczamy używając procentowego wskaźnika czasu opieki pośredniej, o którym mowa w punkcie 11 tj. mnożymy wartość X przez wskaźnik procentowy (W).

Wzór na dobowe zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską



ma teraz postać

I tak

gdzie

m - numer miesiąca

- liczba godzin poświęconych czynnościom pielęgniarskim w ciągu i-tej doby m-tego miesiąca

- liczba godzin poświęconych czynnościom pielęgniarskim w ciągu m-tego miesiąca

- liczba dni w m-tym miesiącu

- liczba etatów wyliczona dla m-tego miesiąca,

p - wskaźnik czasu pracy poświęconego na regulaminowe przerwy,

- liczba etatowych godzin dla m- tego miesiąca

- wskaźnik absencji globalny (uwzględniający absencję chorobową, szkolenia, itp.) dla m-tego miesiąca

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia (gdzie uwzględniono 6 miesięcy obserwacji) wzór na liczbę etatów wygląda następująco:



gdzie:

l - liczba miesięcy obserwacji

pozostałe oznaczenia, jak powyżej.

14. Równolegle do powyższych danych w arkuszu zbiorczym (Załącznik 4) nanoszone są następujące informacje:
• liczba pielęgniarek pracujących na poszczególnych dyżurach
• liczba godzin szkolenia pielęgniarek w oddziale (lub szkolenia w innej formie np. oddelegowanie z oddziału)
• absencja chorobowa
• liczbę ponad wymiarowych godzin pracy
15. Uzyskane w okresie rocznym dane w arkuszu zbiorczym mogą posłużyć do obliczenia efektywnego czasu pracy pielęgniarek w zespole.

• W oddziale należy równolegle prowadzić badania zmierzające do:

• weryfikacji i uzupełnienia katalogu świadczeń bezpośrednich
• określenia katalogu świadczeń pośrednich w tym świadczeń wykonywanych na rzecz oddziału
• badania czasu wykonywania poszczególnych świadczeń (okresowo)
• inne, w zależności od indywidualnych potrzeb oddziału

W dłuższym okresie należy dodatkowo uwzględnić sezonowe zmienne (liczba pacjentów, absencja chorobowa, specyfika realizowanych świadczeń i in.)

• planowane modyfikacje metod organizacji pracy (np. uruchomienie systemu transportu wewnętrznego)
• planowane remonty i inwestycje
• planowane zakupy sprzętu zmieniającego obciążenie pracą
• planowane doskonalenie pracowników i organizowane formy kształcenia wewnątrz-oddziałowego

W analizie bieżącej należy uwzględnić szczególnie zróżnicowane obciążenie pracą w poszczególnych dniach tygodnia:

• tzw. dni operacyjne i zabiegowe
• odmienność obciążenia w niedziele i święta
• dni zwiększonego przyjmowania pacjentów
• dni, w których wykonywane są niektóre badania diagnostyczne lub konsultacje

Zastosowanie w prezentowanej metodologii dwóch metod badawczych powinno w znacznym stopniu przyczynić się do wzrostu jej wiarygodności. Należy tu podkreślić, że łączne ich wykorzystanie daje również szerokie możliwości wykorzystania otrzymywanych danych do szczegółowej analizy pracy całego zakładu opieki zdrowotnej i poszczególnych jej działów.

Istnieje możliwość wykorzystania opracowanej metody określania zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską również w lecznictwie otwartym. Z uwagi na fakt, że dotychczasowe badania dotyczyły wyłącznie lecznictwa stacjonarnego przed zastosowaniem metody w opiece otwartej niezbędne będzie podjęcie dodatkowych prac warunkujących sprawdzalność i ewentualną weryfikację metody.

Jednostki zainteresowane wdrożeniem przedstawionej metodyki powinny nawiązać kontakt z Departamentem Pielęgniarstwa lub z w Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie celu uzyskania pełnej dokumentacji, oprogramowania oraz wszystkich niezbędnych informacji w tym zakresie.

MINISTERSTWO ZDROWIA

I OPIEKI SPOŁECZNEJ

DEPARTAMENT PIELĘGNIARSTWA

00 – 952 WARSZAWA 55

ul. Miodowa 15

tel. 831 21 31

tel/ fax 635 89 67

Załączniki:

1. Kategoryzacja pacjentów (przykład)
2. Katalog świadczeń pielęgniarskich
3. Dobowa karta świadczeń pielęgniarskich (wersja A i B)
4. Arkusz zbiorczy (miesięczny)
5. Katalog świadczeń pośrednich (propozycja)

Nazwa
 

Poziom wyznacznika(1)

Data

Kod

N(2)

S(3)

N

S

N

S

N

S

N

S

N

S

N

S

 

¹ w tym miejscu należy wpisać poziom (A,B,C,D) dla każdego z wyznaczników (w kolejności następującej: samoobsługa diagnostyka i terapia oraz pielęgnacja) opierając się na intuicyjnej ocenie stanu pacjenta w chwili rozpoczęcia dobowej obserwacji

² - w tej kolumnie należy stawiać pionowe kreski "I" zaznaczjąc w ten sposób każde wykonanie czynności pielęgniarskich dla danego pacjenta

³ - przed wprowadzeniem danych do programu komputerowego należy wpisać liczbę kresek z poprzedniej kolumny

Załącznik 3 B

Załącznik 4

Miesiąc.................... Rok............... Oddział.........................................
 

Dzień	Liczba pacjentów	Liczba pielęgniarek			Absencja chorobowa	Godziny ponadwymiarowe	Szkolenia(w godz.)
		R	P	N

Załącznik 5
 

L.p.	Czynność	Uwagi
1	przygotowanie leków
2	przygotowanie bielizny
3	przygotowanie sprzętu do pielęgnacji	np. materiał opatrunkowy, roztwory itp.
4	transport	(np. posiłków, opakowań, odpadów, rzeczy chorych
5	przygotowanie sprzętu do pobierania materiału	np. próbówek, pojemników, napisów, skierowań
6	przygotowanie dokumentacji	do wizyty, konsultacji
7	wymiana informacji o chorym	z lekarzem, pielęgniarką
8	rozmowa z rodzina chorego
9	raport ustny w oddziale
10	odebranie zleceń
11	rozmowy telefoniczne
12	wypełnianie dokumentacji chorego	przyjmowanego, wypisywanego, przenoszonego
13	pisanie raportu
14	wypełnianie innych drukow
15	porządkowanie dyżurki/sali zabiegowej
16	porządkowanie sal chorych
17	drobne naprawy
18	transport chorego poza oddział	do badania, zabiegu
19	zanoszenie badań/odbieranie wyników
20	udział w zebraniach/szkoleniach
21	szkolenie innego personelu